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EndocrinoPED Caso clínico Nº 128

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Fecha de publicación: 01 de Marzo de 2015

La actitud ideal sería obtener dos vías, una para remontar la glucemia y otra para la extracción analítica de forma simultánea, si bien, es habitual que sea dificultosa la obtención de vías cuando el paciente se encuentra hipoperfundido (recuerde que nuestra niña se encontraba hipotérmica). En tales casos, aunque la administración de glucosa sea una prioridad (siempre IV si hay pérdida de conciencia para evitar la aspiración), la maniobra necesaria para comprobar que una canalización es correcta exige extracción de sangre motivo que justifica, en nuestro caso, sacar uno, o mejor dos, tubos de sangre y, a continuación, remontar la hipoglucemia.

Atendiendo a las peticiones que han de realizarse, mientras pasa la glucosa IV, debe solicitarse una bioquímica que incluya, entre otros, glucosa y un perfil hormonal. Suponga que la cantidad de sangre obtenida fue mínima y desde laboratorio le piden prioridad; esto da pie a una pregunta sobre los mecanismos hormonales compensarios del metabolismo hidrocarbonado...

Las hormonas que regulan la glucemia son las siguientes:

Hormonas de contrarregulación en caso de hipoglucemia
Elevan la glucemia Disminuyen la glucemia
De acción inmediata pero agotable: Insulina (disminuye y se hace indectable)
Glucagón
Catecolaminas
De acción tardía pero prolongada:
Cortisol (estimulada por ACTH)
GH

Por tanto, la respuesta incorrecta es la función tiroidea, aunque tendría valor si sospecháramos un déficit global de origen central (hipopituitarismo).

Por lo general, todo estudio de hipoglucemia debe realizarse en el preciso momento en que ésta se objetive ya que la puesta en marcha de los mecanismos contrarreguladores de la hipoglucemia solo tienen lugar, y son evaluables, durante dicho episodio. Por otro lado, se sabe que la deficiencia exclusiva de catecolaminas no produce hipoglucemia, mientras que el déficit de glucagón es excecpional, por lo que dicho estudio debe incluir:
   - Cortisol (debe incrementarse > 18 ug/dL). Los niveles de ACTH no son fácilmente interpretables, si bien, un valor disminuido junto con el de cortisol hablan a favor de una insuficiencia suprarrenal central, mientras que un valor muy incrementado (también detectable en situación basal, sin hipoglucemia), hablaría a favor de una insuficiencia adrenal primaria.
   - GH (debe incrementarse > 7,5-10 ng/mL).
   - Insulina (debe disminuir < 2-3 uU/mL).


La paciente va recuperando la conciencia (glucemia capilar de 71 mg/dL), responde a estímulos pero persiste el decaimiento. La enfermera le informa de una tensión arterial de S: 61 mmHg / D: 25 mmHg (p<3) y procede a una expansión con SSF a 20 cc/kg. Mientras tanto, usted empieza a recoger los datos de la historia clínica:

Antecedentes Personales: Niña adoptada, de origen chino, hace 6 meses. Los informes que aportan son escasos:
   - en orfanato desde el mes de vida hasta acogida, en su pais de origen, por una familia entre los 8-18 meses de edad.
   - al mes de vida, con motivo de una ictericia mantenida, consta un problema hepático desconocido pero con resolución al año de vida.
   - a los 11 meses de vida, sarampión.
   - a los 19 meses, un episodio similar al actual consistente en hipotermia e hipoglucemia que precisó ingreso hospitalario y donde solo consta un estudio bioquímico, de cultivos en sangre y LCR, y EEG, todos ellos normales.
A su llegada a España se lleva a cabo el protocolo sanitario de adopción que descarta la patología habitual en estos casos; inmune a CMV, EBV y VHS.

Antecedentes Familiares: Desconocidos

Exploración física:
Mal estado general pero bien nutrida y hidratada; hipoperfundida. No bocio.
ACP: normal.
Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias.
Neurológico: Glasgow 14/15 (en recuperación), por lo demás, aparentemente normal, sin focalidad.
Genitales femeninos infantiles normales. No clitoromegalia.

• La tensión mejora aunque persiste límite (75/35 mmHg) y reexpande de nuevo... van llegando los resultados:
   - Hemograma: Hb 10.9 g/dL, 9300 leucocitos (34%N, 45.5%L, 16.5%M, 1.4%E y 1.1%M), 191.000 plaquetas.
   - Bioquímica: Glucosa 12 mg/dL, Creatinina 0.2 mg/dL, GOT 40 U/L, GPT 35 u/L, amonio 42, Na 127 mEq/L, K 3.8 mEq/L, Cl 98 mEq/L. PCR 66.6 mg/dL (VN: 0-3), procalcitonina 0.32 ng/mL (VN 0-0.5).
   - Iones en orina: Na: 22 mEq/L, K: 6.6 mEq/L, Creatinina 7 mg/dL, osmolalidad 129 mOsm/kg.
   - Gamometría: pH 7,33; HCO3 18 mEq/L, pCO2 32 mmHg.
   - Cortisol (única hormona realizable en urgencias): < 0.2 ug/dL (VN: 6-28.5).

Aunque falte el resultado de las demás hormonas contrarreguladoras, tenemos varios problemas que, bien analizados, nos permitirán llegar a una sola posibilidad diagnóstica:
- Hiponatremia sin hipopotasemia ni acidosis metabólica.
- Na en orina normal
- Cortisol indetectable.

Un cortisol indetectable en situación de severa hipoglucemia es claramente indicativo de insuficiencia suprarrenal. Por otro lado, la hiponatremia puede ser dilucional (deficiencia glucocorticoidea -> Na urinario normal) o por pérdida salina urinaria (deficiencia mineralocorticoidea -> Na urinario elevado). Por tanto, la respuesta correcta era "Insuficiencia suprarrenal sin pérdida salina (deficiencia glucocorticoidea exclusivamente).

Bueno, ¡tenemos que hacer algo con nuestra niña!...

Una sospecha razonable de una crisis adrenal obliga a la administración de hidrocortisona IV a 60-80 mg/m2 en bolo IV, sin olvidar remontar la glucemia (si persiste) y expandir (si existe hipotensión y no se ha hecho previamente).


La paciente es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos y, en los días siguientes, llegan los resultados pendientes (recuerde que en hipoglucemia):
   - Eje hipófiso-suprarrenal: ACTH 1571 pg/mL (VN: 5-77), Cortisol basal <1,0 µg/dL
   - Eje crecimiento: GH con glucemia 12 mg/dL, 13 ng/mL (VN: >7,5)
   - Insulina: <0,5 U/mL

Fíjese en la siguiente tabla sobre la etiología de la insuficiencia suprarrenal y vaya descartando por partes (grupos A o B, subgrupos) para poder responder a la siguiente pregunta sobre las posibilidades diagnósticas.

Tabla 1. Etiología de la insuficiencia suprarrenal

A. Insuficiencia suprarrenal primaria

  • Total o completa
    • Genética:
      • Hipoplasia suprarrenal congénita (mutaciones en DAX-1)
      • Hiperplasia suprarrenal lipoidea (mutaciones en STAR)
      • Hiperplasia suprarrenal por déficit de 3-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (mutaciones en HSD3B2)
      • Enfermedades peroxisomales: adrenoleucodistrofia ligada al X (mutaciones en ABCD1), adrenoleucodistrofia neonatal, síndrome de Zelweger y enfermedad de Refsum (mutaciones es en genes PEX)
      • Enfermedades de depósito: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, Wolman (mutaciones en LIPA)
      • Síndrome de Smith-Lemli-Opitz (mutaciones en DHCR7)
    • Adquirida:
      • Adrenalitis autoinmune
      • Hemorragia suprarrenal bilateral del recién nacido
      • Necrosis suprarrenal por trombosis de la vena renal
      • Infecciones: tuberculosis, parasitosis, micosis, VIH
      • Sepsis meningocócica (Síndrome Waterhouse-Friderichsen)
    • Iatrógena:
      • Suprarrenalectomía bilateral
      • Tóxicos (ketoconazol, etomidato, mitotane, aminoglutetimida, fenobarbital, rifampicina)  
  • Selectiva
    • Hiperplasia suprarrenal congénita:
      • Déficit 21-hidroxilasa (glucocorticoides ± mineralcorticoides) (mutaciones en CYP21A2)
      • Déficit 11-beta hidroxilasa (glucocorticoides) (mutaciones en CYP11B1)
      • Déficit 17-alfa hidroxilasa (glucocorticoides + andrógenos) (mutaciones en CYP17A1)
      • Déficit 17,20-desmolasa (andrógenos) (mutaciones en CYP17A1)
    • Hipoaldosteronismo (mineralcorticodes):
      • Primario: déficit de Corticosterona metiloxidasa I (CMO I) y déficit de Corticosterona metiloxidasa II (CMO II)
      • Secundario o hiporreninémico
    • Resistencia a la ACTH familiar (glucocorticoides) (mutaciones en MC2R y MRAP)
    • Síndrome de Allgrove o triple A (insuficiencia Adrenal, Acalasia, Alacrimia) (glucocorticoides) (mutaciones en AAAS)

 

B. Insuficiencia suprarrenal secundaria / terciaria

  • Iatrógena: corticoterapia crónica
  • Congénita:
    • Malformaciones: displasia septo-óptica (mutaciones en HESX1), anencefalia, holoprosencefalia
    • Déficit congénito de ACTH (mutaciones en TBX19)
    • Panhipopituitarismo congénito ( mutaciones en PROP1, LHX4, SOX3)
  • Adquirida
    • Tumores primarios (craneofaringioma, tumores de células germinales, gliomas…) o metastásicos
    • Enfermedades infiltrativas (histiocitosis, sarcoidosis, hemocromatosis)
    • Hipofisitis autoinmune
    • Alteraciones vasculares (infarto, hemorragia)
    • Infección
    • Traumatismo craneoencefálico

 

El nivel elevado de ACTH (1571 pg/mL [VN: 5-77]) ya descarta el grupo B (insuficiencia suprarrenal 2ª o 3ª); dentro de las primarias (ACTH compensatoriamente elevada por fallo suprarrenal) ya habíamos concluido que se trataba de un fallo exclusivamente glucocorticoideo (fallo selectivo). Por tanto, ya conocemos la respuesta correcta; y dentro de este grupo podemos descartar el hipoaldosteronismo y las formas de hiperplasia adrenal congénita que determinan pérdida salina y/o virilización (21-OH-asa y 11 beta-OHasa). Antes de continuar, se ha de reconocer que fue en este momento cuando se constató, no antes, la llamativa hiperpigmentación de la paciente:

Advertencia: Fotografías obtenidas con consentimiento informado para su publicación exclusiva en esta web. Prohibida su distribución.

Prosigamos... Nos quedamos, pues, con una insuficiencia suprarrenal primaria selectiva para glucocorticoides con 3 posibilidades:
- Resistencia a la ACTH familiar (mutaciones en MC2R y MRAP; y los genes recientemente descubiertos MCM4 y NNT)
- Síndrome de Allgrove o triple A (insuficiencia Adrenal, Acalasia, Alacrimia) (glucocorticoides) (mutaciones en AAAS)
- Hiperplasia suprarrenal congénita. ¿Cual de ellas? (fijese en el diagrama de la esteroidogénesis suprarrenal)

Si nos fijamos en la siguente tabla diferenciadora, parece que solo el déficit de 17-alfa-hidroxilasa cumplíría con el diagnóstico fisiopatológico de nuestra paciente ya que no cursa con pérdida salina ni virilización, pero si volvemos al gráfico de la esteroidogénesis, esta enzimopatía no cursa con deficiencia glucocorticoidea ya que se llega a cortisol desde la desoxicorticosterona -> 11 deoxicortisol -> cortisol. Concluyendo, podemos descartar cualquier deficiencia enzimática suprarrenal (o hiperplasia adrenal congénita) en nuestra paciente.

Tabla 2. Clasificación de las distintas formas de hiperplasia suprarrenal congénita en función del déficit enzimático

Déficit

Pierde sal

Virilización en mujeres

Infravilirización en varones

Hipertensión

Hipogonadismo hipergonadotropo

Diagnóstico hormonal

Gen

21-hidroxilasa
(P450c21)

+ o -

+

-

-

-

↑ 17OHprogesterona
↑ ACTH, ↑ ARP

CYP21A2 (6p21.33)

11-β-hidroxilasa
(P450c11b)

-

+

-

+ o -

-

↑ 11desoxicortisol, ↑ desoxicortisona
↑ ACTH, ↓ ARP

CYP11B1 (8q24.3)

3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa (HSD3B2)

+ o -

+ o -

+

-

+

↑ 17OHpregnenolona
↑ DHEA

HSD3B2 (1p12)

17-α-hidroxilasa
(P450c17)

-

-

+

+

+

↑ 11desoxicorticosterona
↑ corticosterona ↑ pregnenolona

CYP17A1 (10q24.32)

StAR

+

-

+

-

+

↑ ACTH, ↑ ARP
↓ Esteroides suprarrenales

STAR (8p11.23)

Colesterol desmolasa
(P450scc)

+

-

+

-

+

↑ ACTH, ↑ ARP
↓ Esteroides suprarrenales

CYP11A1 (15q24.1)

 


¿Cual es su diagnóstico?

 

Caso presentado por: J. Guerrero Fernández, A. C. Barreda Bonis, L. Salamanca Fresno, I. González Casado


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