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EndocrinoPED Caso clínico Nº 128

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Fecha de publicación: 01 de Marzo de 2015

Resistencia a la ACTH por mutación del gen del receptor 2 de la melanocortina (MCR2)


Cualquier de los dos diagnósticos (Triple A/Síndrome de Allgrove y resistencia a la ACTH) deben ser tenidos en cuenta en nuestra paciente. Las otras dos manifestaciones del síndrome de Allgrove que permitirían su diagnóstico, a saber, la acalasia y a la alacrimia, no están presentes al nacimiento y aparecen progresivamente, por lo que podría emular a una resistencia a la ACTH. Es por ello que, teniendo en mente ambos diagnósticos, se procedió a un análisis molecular de los tres genes, dos del receptor de la ACTH (MRAP - 21q22.11 y MC2R - 18p11.21) y el del síndrome de Allgrove (AAAS, 12q13.3).

El análisis molecular reveló una doble mutación en MC2R (heterocigosis compuesta): c.320A > G (p.D107G) and c.433C > T (p.R145C), confirmándose el diagnostico de resistencia a la ACTH por mutación del receptor 2 de la melanocortina (MC2R).


El Síndrome Allgrove o triple A es un trastorno autosómico recesivo debido a una mutación del gen que codifica la proteina ALADIN (AAAS, 12q13.3). La edad de aparición de los síntomas es variable: la deficiencia glucocorticoidea no se manifiesta en el nacimiento sino que se desarrolla después de la primera o segunda década de la vida; la alacrimia está generalmente presente desde la primera infancia, mientras que los síntomas de la acalasia pueden aparecer en personas tan jóvenes como de 6 meses o tan tarde como en la edad adulta temprana; la patología neurológica descrita en muchos pacientes (por eso también se denomina 4A, de Autonomic disfunction) suele ser más tardía y es muy variable (disautonomía en forma de dishidrosis y disfunción digestiva, sexual, circulatoria y urinaria, síndrome piramidal y neuropatía periférica). Por tanto, nuestra paciente con tan solo 2 años de edad podría haber presentado este diagnóstico pero no haber manifestado aún todos los síntomas.

La Resistencia a la ACTH o deficiencia familiar de glucocorticoides es un trastorno, tambien autosómico recesivo, debido a una mutación en alguno de los genes involucrados en la via de señalización puesta en marcha tras la unión de la ACTH con su receptor, a saber: el mismo receptor de la ACTH (MC2R), su proteina accesoria (MRAP) y otras proteinas recientemente descubiertas (MCM4 y NNT). La edad de aparición de la deficiencia glucocorticoidea suele ser más precoz, pudiendo manifestarse desde el nacimiento, aunque las presentaciones tardías en forma de crisis adrenal, como nuestro caso, son frecuentes.

 

1. Saber que el estudio diagnóstico de toda hipoglucemia recurrente debe realizarse en situación de hipoglucemia, momento en que se ponen en marcha, y son evaluables, los mecanismos contrarreguladores.

2. Saber actuar ante una sospecha de crisis adrenal. La administración de hidrocortisona a 60-80 mg/m2/ bolo IV junto con una expansión de la volemia (SSF a 20 cc/kg IV) y recuperación de la glucemia (0,5-1 gr/kg IV) son las medidas prioritarias.

3. Conocer las causas de insuficiencia suprarrenal y diferenciar las formas primarias de las secundarias con un nivel de ACTH basal.

4. Saber diferenciar entre deficiencia adrenal global (perdida salina: hiponatremia, natriuria con hiperpotasemia y acidosis metabólica) y selectiva (hiponatremia dilucional con natriuria normal)

 

Para terminar, nos gustaría que diera su opinión:

 

Caso presentado por: J. Guerrero Fernández, A. C. Barreda Bonis, L. Salamanca Fresno, I. González Casado


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