Fecha de publicación: 01 de Marzo de 2014

Una visión más cercana de la lesión (12x11mm)...

La lesión es de tipo máculo-papuloso, de morfología anular y no agrupada con otras, por lo que solo hay una patología, aún desconociendo algunas de las entidades mencionadas, que es muy improbable: la pitiriasis versicolor (véase el caso nº 54), una entidad que cursa con lesiones agrupadas, no sobreelevadas y generalmente acrómicas (en piel morena) o de coloración café con leche (en personas de piel clara).

Dicho esto, hemos de decir que se cometió un fallo al no preguntar por antecedentes personales de interés: el paciente era diabético tipo 1 con un control metabólico pésimo debido a incumplimiento de la pauta insulínica (última HbA1C >11%) y con neuropatía diabética incipiente de un año de evolución. En este punto...

Cualquiera de los diagnósticos anteriores son posibles salvo uno: la lipodistrofia, que no afecta a la epidermis y es más palpable que visible. Pero dado el antecedente, la necrobiosis liopoídica diabeticorum (NLD) era una alternativa a tener en cuenta en un paciente diabético con mal control metabólico y la presencia de complicaciones microvasculares a tan temprana edad. Por otro lado, aunque esta entidad granulomatosa afecta solo a un 0,3% de los diabéticos en la edad adulta y en Pediatría es aún más infrecuente, la localización en pierna como lugar típico de esta dermopatía hace aún más probable este diagnóstico de presunción en nuestro paciente. Otras localizaciones posibles, aunque más improbables, son el abdomen y los miembros superiores; la localización escrotal, presente en el caso, ha sido descrita en pacientes con NLD cuyas lesiones progresan cefálicamente .

Aunque hemos justificado esta respuesta como diagnóstico esencial a tener en mente, esta lesión plantea un diagnóstico diferencial fundamental con otra lesión de características macrocópicas similares en estos pacientes...

La otra entidad a tener en cuenta ante este tipo de lesiones en un paciente con DM1 es el granuloma anular, una dermopatía más frecuente en la adolescencia que en la época adulta.

Aunque el diagnóstico inicialmente propuesto era el de Necrobiosis lipiodea diabeticorum, existía un signo dermatológico que planteaba la posibilidad de una micosis cutánea (herpes circinado): afectación de la epidermis (centro de la lesión rugoso -> véase imagen de nuevo). Por este motivo, al paciente se le trató con antifúgicos.
Mientras tanto, puede elegir entre las tres posibilidades diagnósticas que nosotros nos planteamos y comparar su voto con la de otros participantes.

¿Cual es su diagnóstico final? ¿Cómo llegaría a él?