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Fecha de publicación: 01 de Julio de 2002

Vertigo paroxistico benigno


AUTOR de los COMENTARIOS: Guerrero-Fernandez J.
Fecha de publicación: 01/08/02
Hospital infantil La Paz. Madrid

El caso presentado podría encuadrarse dentro del grupo "trastornos paroxísticos" por cuanto que los episodios sucedieron de forma súbita e inesperada, característica fundamental que los define. En una simple hojeada a cualquier libro de neurología pediátrica nos vamos a encontrar que éstos son divididos en 2 grupos:

1. Trastornos paroxísticos epilépticos.
2. Trastornos paroxísticos no epilépticos:
     - Espasmos del sollozo. Tipo pálido y cianótico.
     - Síncopes infanto-juveniles
     - Reflujo gastroesofágico (Sd. de Sandiffer)
     - Crisis psiquicas o pseudoconvulsiones: rabietas, ataques de pánico, crisis histéricas, crisis de hiperventilación psicógena
     - Trastornos motores episódicos no epilépticos
     - Mioclonías neonatales benignas del sueño
     - Mioclonías benignas de la infancia temprana
     - Hiperecplexia o enfermedad del sobresalto
     - Vértigos...
     - Tortícolis paroxístico benigno

Desde el principio nuestra sospecha diagnóstica fue el vértigo paroxístico benigno (VPB); la anamnesis era más que suficiente para pensar en ello. No obstante, era prudente que establecieramos otros diagnósticos diferenciales. Por este motivo creemos que resulta interesante desmenuzar todas las posibilidades: 

1. Trastornos paroxísticos epilépticos. Constituye el grupo más importante a descartar en nuestro caso. Una epilepsia de tipo temporal podría remedar alguno de los síntomas de nuestra paciente; por ello se realizó un EEG que resultó rigurosamente normal.

2. Trastornos paroxísticos no epiléticos.

     - Puesto que nuestra paciente no perdía la conciencia en ninguno de los episodios, se pudieron desechar los espasmos del sollozo y los síncopes infanto-juveniles como diagnósticos probables. Elpresíncope (caida al suelo sin llegar a pérdida de conciencia) es, sin embargo, un trastorno a considerar.

     - El reflujo gastroesofágico puede ser responsable de ciertos movimientos pseudodistónicos del cuello que nada que ver tenía con los episodios de caracter paroxístico que padecía nuestra paciente.

     - Dentro de las crisis psíquicas (definidas así por Fejerman, N. en Neurología pediátrica, 2ª edición 1997) la única que realmente podría plantear dudas razonables de diagnóstico diferencial serían losataques de pánico.

     - Las mioclonías benignas de la infancia temprana cursan con contracciones musculares que afectan a cuello y/o miembros superiores que duran segundos y pueden seguirse de caida al suelo. Éste último detalle podría corresponderse con lo que parece sucederle a nuestra paciente, pero... puesto que se trata de una entidad que sucede dentro del primer año de la vida y no se describen movimientos mioclónicos en nuestro caso, ésta y las mioclonías neonatales benignas del sueño son desechadas sin temor a equivocarnos.

     - Los trastornos motores episódicos no epilépticos del tipo Gilles de la Tourette, distonías, etc... son rechazados en este análisis por los mismos motivos que en el caso anterior.

     - Hiperecplexia: Aparecen reacciones de sobresalto ante cualquier tipo de estímulo (tactiles o sonoros) y, en algunos casos, se describen caidas al suelo con o sin pérdida de conciencia. Estas reacciones son reproducibles fácilmente al golpear la raiz nasal. Esta posibilidad no es contemplable  en nuestro caso.

     - Tortícolis paroxístico benigno (TPB). Le remito a un artículo realizado por nosotros que le ayudará sistemáticamente a rechazar este diagnóstico. Cabe señalar, sin embargo, que VPB y TPB han sido consideradas como distintas presentaciones clínicas de una misma entidad a edades diferentes.

     - Nos queda, finalmente, el vértigo como última causa a considerar. La inestabilidad podría confundirse con una ataxia de tipo cerebeloso pero el carácter transitorio de la misma y una exploración neurológica normal permite excluirla.

Nos quedamos, pues, con las siguientes opciones diagnósticas: presíncope, ataques de pánico y elvértigo. Los ataques de pánico se han considerado como una posibilidad pues nuestra niña se asustaba realmente; puesto que la caida no parece "lógica" como síntoma acompañante después de un susto, rechazamos esta opción.

¿Qué formas de vértigo dan lugar a inestabilidad transitoria y recurrente como sucede en nuestro caso? Son tres:

     - Vértigo paroxístico benigno (VPB): Ataques periódicos de incapacidad para mantener la postura; el niño, de 1 a 3 años, parece aterrado y se agarra inmediatamente a sus padres o a cualquier sosten. Puede acompañarse de nistagmo, vómitos o palidez y referir, si es mayor, mareo y que giran los objetos de su alrededor. Dura pocos segundos o minutos. Nunca hay somnolencia posterior lo que lo diferencia de trastornos epilépticos.

     - Vértigo posicional paroxístico benigno: episodios de vértigo tras cambios de postura o movimientos de rotación de la cabeza, de duración breve y que se agota al repetir los movimientos. Es propio de la época adulta.

     - Enfermedad de Ménière: Excepcional en la infancia. Suceden episodios súbitos de vértigo, acúfenos, hipoacusia y sensación de presión en el oido, de minutos o días de duración.

     - La laberintitis y neuronitis vestibular son otras formas de vértigo no recurrentes pero propias de la infancia. Eliminamos, pues, éstas y las dos ultimas entidades descritas anteriormente.

A estas alturas, la dificultad estriba en diferenciar el presíncope de un VPB. No vamos a recurrir más a la lógica para diferenciarlos desde un punto de vista clínico; epidemiológicamente hablando es mucho más frecuente un VPB a estas edades que un presíncope; además, conociendo como se comporta un VPB, ésto es lo que más se ajusta a la historia clínica de nuestra paciente.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Fejerman, N. Trastornos paroxísticos y síntomas episódicos no epilépticos. En: Neurología pediátrica, 2ª edición. 1997:584-99.
  2. Martinez Granero, MA; Arcas Martinez, J. Ataxia. Vértigo. En: Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría, 2ª edición. Edt. Plubirés, 1995: 655-61.
  3. Guerrero Vázquez, J. et al. Tortícolis paroxístico benigno infantil. A propósito de tres casos. An Esp Pediatr, 29, 2(149-152), 1988. 
  4. Guerrero-Fernández, J; Guiote Dominguez, MV. Tortícolis paroxístico benigno. Web PEDiatrica. Nov 2000

Caso presentado por: J. Guerrero Fernández


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