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Fecha de publicación: 01 de Julio de 2009

Histiocitosis pulmonar primaria de células de Languerhans


AUTOR de los COMENTARIOS: Escosa García L, Guerrero Fernández J.
Fecha de publicación: 01/07/09
Hospital infantil La Paz. Madrid.

Resumimos la secuencia diagnóstica del caso presentado:

1. Clínica (dolor torácico, disnea, ausencia de murmullo vesicular...) y RX simple de tórax (colapso del pulmón izquierdo): NEUMOTÓRAX.
2. Ausencia de traumatismo, accidental o yatrógeno que lo justifique: Neumotórax ESPONTÁNEO...
3. Alteración clínica o radiográfica de base (en este caso radiográfica): Neumotórax espontáneo SECUNDARIO.
4. La "lesión" radiográfica del paciente es, por una parte, INTERSTICIAL, y, por otra, sugerente de corresponderse con un PULMÓN EN PANAL DE ABEJAS:

a) Si atendemos el primer aspecto, tres enfermedades enfermedades pueden cursar con afectación intersticial: Linfangioleiomiomatosis, Sarcoidosis e Histiocitosis X.
b) Si atendemos al segundo, diversas enfermedades cursan con pulmón en panal de abejas: Fibrosis pulmonar idiopática, Neumoconiosis, Escleroderma, Inmunodeficiencias y, de nuevo, Sarcoidosis e Histiocitosis (ver más abajo). Respecto a la Sarcoidosis la falta de adenopatías significativas la hacen improbable así como otros aspectos que no desarrollamos por no pecar de exahustivos.

5. La BIOPSIA PULMONAR acaba definiendo el proceso: Confirmación de que el infiltrado está constituido por células de Langerhans (gránulos de Birbeck, inmunopositivas CD1a).
6. Llegados a este punto, precisar si se trata de una infiltración por células de Langerhans exclusivamente pulmonar (FORMAS PRIMARIAS), o sucede en el contexto de un cuadro más o menos generalizado de infiltración de órganos por dichas células (FORMAS SISTÉMICAS).

Conclusión diagnóstica: HISTIOCITOSIS PULMONAR PRIMARIA DE CÉLULAS DE LANGERHANS.


Las Histiocitosis pulmonares, consideradas globalmente, son enfermedades caracterizadas por la acumulación de histiocitos en los espacios aéreos o en el parénquima pulmonar. Este conjunto de trastornos es heterogéneo e incluye tres órdenes: enfermedades de las células dendríticas, enfermedades de los macrófagos y enfermedades por almacenamiento. La Histocytic Society clasifica estas patologías histiocitarias en los siguientes grupos: Enfermedades de las células dendríticas (vg. Histiocitosis de las células de Langerhans), Enfermedades xantogranulomatosas (vg. Enfermedad de Erdheim-Chester), Enfermedades relacionados con los macrófagos (vg. Enfermedad de Rosai-Dorfman) y Trastornos malignos (vg. Sarcoma histiocítico relacionado con las células dendríticas (1).

(*) Las células dendríticas pulmonares son leucocitos que desempeñan un papel clave en la respuesta inmune del pulmón.

Dentro del grupo de Enfermedades histiocitarias relacionadas con las células dendríticas las Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) constituyen un subgrupo de especial interés. Se trata de enfermedades caracterizadas por la infiltración intersticial nodular de células histiocitarias de Langerhans en diversos órganos tales como pulmón, hueso, piel, hipófisis, nódulos linfáticos y, menos comúnmente, hígado, bazo, riñón y otros órganos (1-3). Las células de Langerhans son histiocitos CD1a positivos, de linaje dendrítico, derivados de las células madres de la médula ósea CD34 positivo (1).

La infiltración y consiguiente afectación puede ser unisistémica (uni o multifocales) o, por el contrario, multisistémica (4). Estas últimas son enfermedades propias de la edad pediátrica e incluyen diversos procesos patológicos que en el pasado eran denominados con los términos de Enfermedad de Letterer-Siwe, Síndrome de Hans-Schüller-Christian, Histiocitosis X y Síndrome de Hashimoto Pritzker (1).

El término Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans (HPCL) se refiere a la afectación pulmonar por estas células histiocitarias. Unas veces la infiltración por células de Langerhans se limita al pulmón (formas primarias), mientras que en otras constituye parte de una afectación multisistémica (formas secundarias o HCL con afectación pulmonar).

La HPCL primaria supone, pues, la infiltración pulmonar exclusiva por células de Langerhans aunque algunos autores incluyen bajo esta denominación casos con afectación pulmonar dominante pero asociada a alguna otra lesión sistémica unifocal generalmente ósea (2). En la literatura estas formas primarias pueden encontrarse bajo diversas denominaciones tales como Granuloma eosinófilico del pulmón (5), Histiocitosis X pulmonar (1,3,6) e Histocitosis X pulmonar primaria (7-9).

Las formas multisistémicas de la HCL pueden cursar con afectación pulmonar hasta en el 50% de los pacientes (4). En estos casos de HPCL secundaria, las manifestaciones pulmonares se añaden a otras que generalmente tienen más relevancia clínica.

La HPCL es una enfermedad de origen desconocido pero es importante precisar que en contraste con las formas sistémicas de HCL que son enfermedades clonales neoplásicas, la HPCL consiste en colecciones de células de Langerhans reactivas pero no neoplásicas (1,2).

La HPCL primaria es una enfermedad que afecta preferentemente a adultos de mediana edad fumadores de tabaco, pero el proceso se ha descrito en edad pediátrica (5-10) e incluso en lactantes (7,10). En todo caso es necesario resaltar que se trata de un trastorno infrecuente en cualquier edad habiéndose comprobado histológicamente que solo supone el 5% de todas las enfermedades intersticiales del pulmón (1,2).

Las formas de presentación son variables e incluyen disnea, tos no productiva, malestar, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y hemoptisis. (1,7). Casi el 25% de los pacientes de HPCL están asintomáticos y solo son diagnosticados por los hallazgos radiográficos (1,2) .

Especial interés tiene el neumotórax como complicación de la HPCL dado que esta ha sido la sorprendente forma de debutar la enfermedad en el paciente aquí presentado. Tanto en la HCL diseminada con afectación pulmonar como en la forma pulmonar primaria de la misma, pueden producirse neumotórax espontáneos e incluso ser, como en nuestro caso, la manifestación clínica inicial (5). Se ha comprobado que el neumotórax a veces es recurrente y que en el curso de la enfermedad sucede en la cuarta parte de los pacientes (1). En la aportación y revisión realizada por Roland et al (11), observaron neumotórax recurrente en 9 de 16 casos de Histiocitosis, de ellas tan solo 4 eran formas pulmonares primarias. De estos 16 pacientes solo uno era pediátrico (un niño de 13 años) y en él la enfermedad era multisistémica. La frecuencia con que aparece esta complicación en el curso de la enfermedad ha llevado a concluir que “el neumotórax debe considerarse una clave para el diagnóstico de la Histiocitosis X”, llegándose a considerar la posibilidad de que algunos casos de neumotórax espontáneo no sean más que formas frustres de granuloma eosinófilo ( 11), o usando la terminología actual, de HPCL.

Diagnóstico

Estudios de imagen. En la RX simple los hallazgos más comunes en la fase inicial del proceso son infiltrados intersticiales micronodulares o reticulonodulares con predominio de los lóbulos superiores y medio. Conforme la enfermedad progresa el infiltrado se convierte en lesiones quísticas y cavitarias pudiendo llegarse al hallazgo típico, que no patognomónico, de panal de abejas (honeycomb lung). Similares hallazgos son observados en la TAC (1,2).

Biopsia y estudios celulares. La HPCL habitualmente se diagnostica por biopsia pulmonar abierta (1) aunque las muestras también pueden obtenerse por lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar transbronquial (2). Se considera que el lavado broncoalveolar es positivo si aparecen células CD1 en una proporción >5% . La biopsia pulmonar transbronquial tiene un rendimiento del 10 al 40% debido a la naturaleza parcheada de la enfermedad (2). Las típicas células de Langerhans se identifican por dos características: Hallazgos ultraestructurales de gránulos de Birbek y antígeno CD1a

Diagnóstico diferencial. Radiográficamente el hallazgo de una imagen en panal de abejas (honeycomb lung) es muy orientativo pero no patognomónico de Histiocitosis pulmonar dado que puede encontrarse en patologías tales como Fibrosis pulmonar idiopática (S. de Hamman-Rich), Sarcoidosis, Neumoconiosis, Escleroderma e Inmunodeficiencias (8,9). Estas, sin embargo, además de manifestaciones que les son propias, son enfermedades que excepcionalmente se complican con neumotórax lo cual es un dato de interés a la hora de valorar al paciente aquí descrito. Según la fase evolutiva de la enfermedad también debe considerarse el diagnostico diferencial con otras enfermedades tales como la Alveolitis alérgica extrínseca (6), la Neumonía eosinofílica y la Neumonía descamativa intersticial (1).

Pronóstico

En la mayoría de los casos descritos en el adulto el pronóstico es excelente, especialmente en los casos asintomáticos o leves. El curso en ellos suele ser breve con regresión espontánea (o tras la supresión del tabaco) pudiendo dejar diverso grado de fibrosis pulmonar (7). Son factores de mal pronóstico: edad avanzada o precoz, afectación sistémica, síntomas constitucionales prolongados, anemia, trombopenia y neumotórax recurrente extensa cavitación parenquimatosa, marcado descenso de la capacidad de difusión de los gases pulmonares y corticoterapia prolongada (2,6,10).

En la infancia el hallazgo de infiltración histiocitaria pulmonar habitualmente se asocia con una enfermedad multisistémica en progresión por lo que su presencia sería un signo desfavorable. Sin embargo, incluso en pacientes con la enfermedad limitada a los pulmones el pronóstico puede ser malo (8,10).

Tratamiento

Se considera esencial que los adultos y adolescentes fumadores dejen este hábito (2,9). No lo hemos encontrado descrito pero parece lógico que el niño que padece esta enfermedad debe evitar el humo de tabaco en su domicilio y en circunstancias o acontecimientos sociales en los que se fume.

Para algunos autores los corticoides serían la piedra angular de la terapia médica a pesar de los limitados datos que apoyan su eficacia (2). Para otros, los buenos resultados de la terapia esteroidea se limitan a pacientes aislados (1)

La quimioterapia (vinblastina, metotrexate, ciclofosfamida, etopósido) estaría indicada en pacientes en los que fallan los esteroides así como en las formas con afectación multiorgánica (2). Sin embargo no se dispone de estudios randomizados que valoren debidamente la eficacia de estas terapias (1).

En formas avanzadas y refractarias a las medidas antes indicadas se considerará la posibilidad del transplante pulmonar (4) aunque pueden producirse recurrencias en los órganos transplantados (12).

BIBLIOGRAFIA

  1. Allen TC. Pulmonary Langerhans cell Histiocytosis and other Pulmonary Histiocytic Dieseases: A review. Arch Pathol Laborat Med. 2008;132:1171-81.
  2. Podbielski FJ, Worley TA, Korn JM, Connoly MM. Eosinophilic Granulama of the Lung and Rib. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009;17:194-5.
  3. Lin MW, Chang YL, Lee YC, Cheng L, Chen JS, Hsu HH. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis. Lung 2009;187:261-2.
  4. Windebank KP, Nanduri V. Langerhans Cell Histiocytosis. Arch Dis Child published online 19 may 2009.
  5. Hambleton G, Gad A, Godfrey S. Pulmonary eosinophilic granuloma in an child. Arch Dis Child 1976;51:805-7.
  6. Basset F, Corrin B, Spencer H et al. Pulmonary Histiocytosis X. Am Rev Respir Dis 1978;118:811-20.
  7. Aftimos S, Nassar V, Najjar S. Primary Pulmonary Histiocytosis in an infant. Am J Dis Child 1974;128:851-2.
  8. Berlow M, Markarian B, Heitzman ER, Reasch B. Diffuse Pulmonary Disease in a 2 1/2-year –old child. JAMA 1982;248:875-6.
  9. Nondhal SR, Finlay JL, Farrel PM, Warner TF, Hong R. A case reprt and literature review of “Primary” pulmonary Histiocytosis X of childhood. Med Pediatr Oncol 1986;14:57-62.
  10. Smith M, McCormack LJ, Van Ordstrand H, Mercer RD. “Primary” Pulmonary Histiocytosis X. Chest 1974;65:176-80.
  11. Roland AS, Merdinger WF, Froeb HF. Recurrent spontaneous pneumothorax. A clue to the diagnosis of Histiocytosis X. N Eng J Med 1964;270-73.7.
  12. Koh J, Lim C, Poh A. Recurrent pneumothoraces, rash and polyuria. Lancet, 2009;373:2258

Caso presentado por: I. Amorós Rodriguez, J. Guerrero Vázquez


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