ENFERMEDAD de KAWASAKI. Un laberinto conceptual y terminológico

AUTORES: Guerrero Vázquez, J; Collantes García, C.

Fecha de publicación: Abril 1996

Hospital "Punta de Europa". Algeciras (Cádiz)

Este artículo fue publicado en la revista ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, 1996; 54: 389-399

INTRODUCCION 

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis febril multisistémica caracterizada por fiebre prolongada, exantema polimorfo, hiperemia conjuntival, afectación oral, adenitis cervical y alteración periférica de las extremidades. El proceso afecta preferentemente a niños menores de 5 años y, en un porcentaje que oscila entre el 15% y el 25% (1), se complica con una afectación del sistema coronario de la que deriva una mortalidad próxima al 0.1% (2). La comprobada eficacia, en la reducción del riesgo de secuelas cardiovasculares, del tratamiento con aspirina y elevadas dosis de gammaglobulina instituído en los diez primeros días de iniciado el trastorno (3), hace del reconocimiento precoz de la enfermedad un objetivo primordial. Su consecución se ve dificultada por la carencia actual de métodos de investigación que la confirmen. Por ello, el diagnóstico de la EK es necesariamente clínico y de exclusión, basándose en una conjunción de signos y síntomas que, aisladamente, son inespecíficos y, agrupados, inadecuados para distinguirla de otras entidades patológicas, a no ser que se recurra a investigaciones adicionales que permitan descartar a éstas últimas (4). En los primeros reportajes se describieron una serie de criterios fundamentales (cinco), que fueron adoptados para el diagnóstico por el Japanese Kawasaki Disease Research Committe y, subsiguientemente, por la comunidad científica internacional (5). Se exigía la existencia de fiebre, de cinco o más días de duración, asociada, al menos, a tres de los otros cuatro criterios recogidos en la Tabla 1, y ello siempre que pudieran excluirse otras enfermedades como causa de tal asociación. La experiencia clínica acumulada desde la descripción original, obligó a revisar estos criterios aunque manteniendo siempre la necesidad de excluir otras patologías (5). En 1.974, se incorporó un sexto criterio: la existencia de linfadenopatía, debiendo cumplirse, entonces, 5 de los 6 criterios para admitir el diagnóstico; diez años más tarde se añadió la presencia de aneurismas del sistema coronario en ecocardiografía bidimensional o angiografía coronaria (5), y se otorgó a este hallazgo una preeminencia absoluta respecto a las restantes manifestaciones de forma que, en su presencia, el diagnóstico puede establecerse con la concurrencia de solo cuatro de los seis criterios convencionales, o incluso con menos (6,7) (Tabla 2). Siendo útiles estas aportaciones, el problema surge cuando, existiendo una sospecha razonable de la enfermedad, no concurren un número suficiente de signos fundamentales; en tal circunstancia el diagnóstico puede ser dificil o imposible si no aparecen las complicaciones cardiovasculares anteriormente indicadas o si, tardiamente, no se produce la típica descamación de los pulpejos de los dedos (8). Esta situación de inseguridad es especialmente frecuente en los lactantes menores de seis meses en los que la expresividad del proceso puede ser sutil y equívoca y, por contra, mayor la morbimortalidad (9,10). Es importante considerar que los criterios enunciados constituyen simples guías diagnósticas que, siendo necesarias desde el punto de vista epidemiológico para evitar el sobrediagnóstico, pueden llevar a no reconocer formas incompletas o atípicas de la enfermadad susceptibles de beneficiarse del tratamiento precoz (11). La existencia de estas formas supone un reto adicional para el pediatra que, además, puede quedar desconcertado ante la confusión terminológica que se observa en la literatura (12,13). En ésta es frecuente hallar, utilizados como sinónimos, los términos atípica e incompleta. Conceptualmente toda forma incompleta podría ser considerada atípica, pero no puede afirmarse que toda forma atípica sea necesariamente incompleta. El calificativo de atípico, tal y como lo encontramos en la literatura médica, puede ser el resultado de hallar una alteración clínica no descrita previamente: hidrocele escrotal transitorio en los casos 4 y 5 de Kabani et al.(14); observar un trastorno de distinta naturaleza al hallazgo clásico: conjuntivitis supurada vs conjuntivitis no supurada (15); de la ausencia de un criterio diagnostico fundamental: apirexia (6,16) ; de una presentación cronológicamente inesperada: aparición tardía del eritema (17) o de las alteraciones orales (18); o simplemente, del hallazgo de aneurismas de las arterias coronarias (6,8,13,14,16-18). En realidad buena parte de las formas publicadas como "atípicas", cumplen criterios diagnósticos suficientes para reconocer la enfermedad (casos 4 y 5 de 14,19-23), por lo que merecen la calificación de EK con expresividad clínica "completa". Las formas incompletas serían, por definición, aquellas en las que no se cumplen la totalidad de los criterios requeridos en independencia de que las manifestaciones se ajusten o no al patrón clínico habitual. La mayoría de estos casos incompletos se han reconocido retrospectivamente como resultado de una complicación cardiovascular y, para ellos, es habitual encontrar la incorrecta calificación de "atípicos" (6,8, casos 1 y 2 de 14,16-18,24-29).

La incorporación de la linfadenopatía y, luego, de la afectación coronaria como nuevo y decisivo criterio diagnóstico, debería haber llevado a definir con precisión los calificativos de "atípico" e "incompleto". La cuestión tiene una enorme transcendencia dada la posibilidad de que, en la infancia, un proceso febril prolongado de origen indeterminado, sea una EK con expresión clínica incompleta o no reconocible (atípica), susceptible de beneficiarse de la actual terapeútica con aspirina y gamma globulina. (2,11,30).

En un intento clarificador podría decirse que la EK es una entidad de probable naturaleza infecciosa que, mediada o no por un disturbio inmunológico, determina situaciones clínicas diversas que irían desde la infección asintomática, asociada o no al estado de portador, a manifestaciones complejas (formas completas), pasando por las formas mono o paucisintomáticas (formas frustres), formas complicadas con patología de las arterias coronarias (mal denominadas "atípicas") y formas con manifestaciones inhabituales en su presentación o patrón evolutivo (formas verdaderamente atípicas).

A continuación se revisa esta propuesta a la luz de las teorías y casuística existente.

HIPOTETICO ESPECTRO CLINICO DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

I. INFECCION SUBCLINICA (EK ASINTOMATICA O, QUIZAS, MONO O PAUCISINTOMATICA)

La ausencia o escasez de signos y síntomas la hace irreconocible con los métodos clínicos, microbiológicos, serológicos y toxicológicos actuales. Sirve de apoyo argumental a su existencia, la analogía con determinadas infecciones virales (hepatitis A, virus del Herpes simple, virus de Epstein-barr) que infectan subclinicamente a niños y adolescentes procurándoles una inmunidad duradera. La excepcionalidad de la EK en el primer semestre de la vida podría relacionarse con la transferencia pasiva de anticuerpos específicos desde la madre inmune por haber padecido subclinicamente el proceso infeccioso en una etapa anterior de su vida (31). En esta misma linea de pensamiento se encuentra la teoría según la cual la ausencia de casos secundarios es el resultado de que solo una pequeña porción de individuos infectados desarrollarían el cuadro clínico completo de EK (32), así como con la posibilidad de transmisión intrafamiliar desde sujetos asintomáticos (4). De acuerdo con este planteamiento habría que admitir la posibilidad de que los pacientes con el cuadro clínico completo constituyeran solamente la punta del iceberg (32). La posible relación de estas formas con la Arteriopatía coronaria Kawasaki-símil, se analiza más adelante en el apartado IV.

II. EK CON EXPRESION CLINICA INCOMPLETA

Se correspondería con la denominada EK atípica por Sonobe y Kawasaki (5). Para estos autores tales formas vendrían definidas como sigue: "Los pacientes deben manifestar tres o cuatro de los 6 síntomas principales listados en la 3ª revisión de la guía diagnóstica (1.974) preparada por el Japan Kawasaki Disease Research Committee y no tener evidencia clínica o de laboratorio de ninguna otra enfermedad que mimetice a la EK". Debe tenerse en cuenta que la incidencia de casos incompletos y completos puede verse alterado por el valor que se otorgue al criterio "linfadenopatía" ya que en Norteamerica y Europa se exije la existencia de al menos una adenopatía cervical de 1.5 cm de diámetro (7), mientras en Japón no se define el tamaño (5).

En estas formas incompletas, la incidencia de linfadenopatía y de exantema es menor que en las formas completas, como menor es también la duración de fiebre (29). Este último dato varía, sin embargo, dependiendo de que se asocie o no una afectación coronaria (5).

De lo indicado puede deducirse que existen dos formas incompletas de EK:

A. Sin patología coronaria (Formas frustres)

Entidad nosologicamente discutida. Se trataría de casos en los que los signos y síntomas, que concurren en número insuficiente para obtener la seguridad diagnóstica de acuerdo con los criterios al uso, se manifiestan y suceden en la forma esperada para la enfermedad, no encontrándose ninguna otra patología que pueda explicarlos.

Su existencia parece deducirse de evidencias clínicas. En la literatura pueden encontrarse casos aislados (paciente nº 3 de 14,21,33), referencias ambiguas (6,32,34) y, también, otras más precisas. En el trabajo de Sonobe y Kawasaki (5), y en las dos series japonesas por ellos referidas, la frecuencia de las formas incompletas ("atípicas") sin afectación coronaria oscilarían entre el 60 y el 82%.

Existen, además, evidencias indirectas: Se han descrito formas incompletas de la enfermedad en pacientes que fallecieron por causas no relacionadas con el trastorno en los que el exámen necrópsico mostró la existencia, inesperada, de alteraciones del sistema coronario propias de la EK (17, 35). Fue, por tanto, un diagnóstico a posteriori que, de sobrevivir los pacientes, no se hubiera realizado. Por otra parte se han descrito pacientes en los que tales hallazgos necrópsicos siguieron a la aparente normalidad de las pruebas de imágen realizadas en vida (35). Ante estas evidencias parece razonable admitir la posibilidad de que existan formas incompletas sin patología coronaria, es decir, auténticas formas frustres.

B. Con patología coronaria

Admitidas como verdaderas EK en base a la identidad de sus hallazgos histopatológicos respecto a las formas completas del trastorno (27). Vendría definida por la existencia de patología coronaria -verificada por ecocardiografía bimodal, angiocardiografía o exámen necrópsico - asociada a un número insuficiente de criterios clásicos (cuatro, o incluso menos) (6-7). Algunos autores (29) reservan el calificativo de "atípica" para esta modalidad y, de hecho, la mayoría de los casos publicados como "EK atípica" se corresponden con esta variedad (6,8,14,16-18,24-28,36) que, por otra parte, es más frecuente en el lactante (9,10,30). De acuerdo con la expresividad clínica, debería distinguirse entre:

B1. EK incompleta con patología coronaria y expresión clínica típica: Se trataría de casos con signos y síntomas en número insuficiente para el diagnóstico de seguridad de la enfermedad, pero propios de la misma tanto en su presentación como sucesión, siendo su coexistencia con la patología cardiovascular lo que determinaría el diagnostico definitivo.

Apoyo argumental: Casos nº 1,2 y 3 de Rowley et al.(6), casos nº 1 y 2 de Schuch et al.(8), caso nº 1 de Burns et al.(9)

B2. EK incompleta con patología coronaria y expresión clínica atípica: La patología cardiovascular definitoria iría asociada a un cuadro dificilmente reconocible como EK no solo por el insuficiente número de criterios cumplidos sino, también, por lo inhabitual de los signos. Esto puede ser el resultado de:

- Coexistir con una enfermedad infecciosa (26).

- Ausencia de criterios fundamentales:

. Fiebre (6,16).

. Exantema (26).

- Presencia de signos inhabituales:

. Hidrocele: pacientes 1 y 2 de Kabani et al. (14).

. Parálisis facial (34).

. Miositis severa con fallo respiratorio secundario a la debilidad muscular (37).

- Signos paradójicos:

. Adenitis cervical masiva con celulitis rapidamente progresiva (18).

- Secuencia inhabitual:

. Aparición tardía de las alteraciones orales (18).

. Exantema fugaz y recurrente (30).

- Edad de presentación:

. Precoz (en el primer trimestre de vida): paciente nº 3 de Schuch et al. (8).

. Tardía (en la adolescencia): paciente nº 2 de Schuch et al. (8).

III. EK CON EXPRESION CLINICA COMPLETA

Se corresponderían con las denominadas formas definitivas por Sonobe y Kawasaki (5), caracterizándose por cumplir, al menos, 5 de los 6 criterios clásicos (Tabla 2), pudiendo o no asociarse a patología cardiovascular. Aunque fáciles de reconocer probablemente sean las menos frecuentes (32). La existencia de singularidades clínicas, justificó a algunos autores la utilización del calificativo de "atípica" en aquellos casos en los que los signos o síntomas no se ajustaban al patrón habitual y con tal calificativo aparecen en la literatura. Esto origina confusión respecto a las formas incompletas con patología cardiovascular, para las que otros autores reservan la denominación de atípica (29). De aceptarse el calificativo deberíamos distinguir dos formas de EK COMPLETAS: unas típicas y otras atípicas. Estas últimas han sido o podrían ser calificadas de tales por:

1. La secuencia de los signos:

- Recurrencia de la fibre y el exantema (38).

- EK recurrente (2).

- Dermatitis exclusivamente perianal (39).

- Uvulitis como manifestación precoz (40).

- Supraglotitis como manifestación precoz (40).

- Pancreatitis precediendo al desarrollo de los criterios diagnósticos de la enfermedad (41).

2. Por la presencia de signos o complicaciones inhabituales:

- Hidrocele transitorio: casos 4 y 5 de Kabani et al. (14).

- Onicomadesis (42).

- Línea roja en el lecho ungueal (43).

- Uveitis en ausencia de manifestaciones de inflamación ocular: caso nº 2 de Burns et al.(9).

- Síntomas neurológicos relevantes: parálisis facial (19), hipoacusia sensorineural (44).

- Infiltrado pulmonar persistente (22).

- Marcada hepatoesplenomegalia (22).

- Pancreatitis en el curso de la enfermedad clinicamente reconocible (45).

- Síndrome hemolítico-urémico (46).

- Isquemia periférica severa (47).

- Parotiditis (48).

- Afectación osteoarticular: paciente nº 2 de Sabatino et al. (19); necrósis aséptica del calcáneo (49).

3. Signos paradójicos:

- Conjuntivitis supurada vs conjuntivitis no exudativa (15). - Abceso peritonsilar vs adenitis no supurada (23).

- Exantema vesiculopustular que en los criterios iniciales se consideraba excluyente del diagnóstico y que, sin embargo, está presente en el 4% de los casos (11).

4. Ausencia de signos fundamentales:

- Fiebre de menos de 5 días de evolución: caso nº 8 de Burns et al. que incluso se siguió de inestabilidad térmica con hipotermia profunda (9).

- Ausencia de linfadenopatía o hallazgo de micropoliadenopatía vs adenitis con al menos una adenopatía > 1.5 cm (21) En realidad se trata del criterio que falta con mayor frecuencia y, en todo caso, no existe unanimidad en cuanto a su valor como criterio diagnóstico entre la escuela japonesa y la americana (5).

5. Ausencia o atipismo de las alteraciones analíticas:

- Trombopenia (50).

- Retraso inhabitual de la trombocitosis (22).

- Elevación inusual de la CPK (38).

- Elevación de la amilasa sérica:

. con parotiditis (48).

. con pancreatitis (41).

6. Edad de presentación:

- precoz (0-3 meses): A las 4 semanas (51).

- tardía: En la edad adulta, en la que el pronóstico es mejor, raras las complicaciones cardíacas, y más frecuentes que en la infancia las artralgias, la disfunción hepática y los trastornos gastrointestinales (52).

7. Coexistencia con una enfermedad infecciosa (faringitis por Estreptococos del grupo A) (53).

IV. ARTERIOPATIA CORONARIA KAWASAKI-SIMIL (KAWASAKI-LIKE)

Se trataría de casos de patología vascular coronaria secundarios a una supuesta EK subclínica, no reconocida ni reconocible por la anamnesis próxima o remota. Los hallazgos histológicos de las arterias coronarias consistirían en engrosamiento no arteriosclerótico de la íntima, cicatrización y estenosis sin inflamación, indistinguibles, por tanto, de los observados en la EK (54). Casos similares han sido descritos por Fukushige et al.(16) (paciente nº 3); por Trillo et al.(55) y por Siegel y Dunton (56); y podrían considerarse formas intermedias entre éstas y la EK incompleta, los casos 4 y 5 de Rowley y cols. (6). El resultado práctico de estas observaciones es que debe considerarse la posibilidad de una enfermedad isquémica miocárdica secundaria a una EK subclinica, en niños, adolescentes y adultos jovenes que presenten un shock cardiogénico (54). En un reciente estudio retrospectivo sobre arteriopatía coronaria del adulto, Kato y cols (57), encuentran 21 pacientes con lesiones coronarias e historia previa definida o probable de EK, y 109 casos más con aneurismas coronarios pero sin historia indicativa de EK. Dada la similitud de los hallazgos coronariográficos respecto a los 21 pacientes con anamnésis positiva, los autores creen firmemente que éste segundo grupo de enfermos también presenta las secuelas cardiovasculares de la EK infantil.

CONCLUSIONES

Del análisis anterior puede deducirse que existen elementos distorsionadores de la nomenclatura e incluso de la definición de la EK. El término "atípico" es utilizado, unas veces para indicar la existencia de formas incompletas complicadas con patología coronaria, otras para destacar la existencia de un aspecto clínico inhabitual en su presentación o curso evolutivo, en independencia del número de criterios que concurran.

La importancia de una segura identificación de los pacientes con EK deriva de la posibilidad actual de prevenir secuelas tales como infarto de miocardio y muerte súbita, mediante el tratamiento cautelar con aspirina y/o dipiridamol, y del conocimiento de que la administración precoz de gammaglobulina intravenosa, reduce significativamente la frecuencia de alteraciones del sistema coronario (3,6). Recientemente se ha especulado con la posibilidad de que esta eficacia puede derivarse incluso de tratamientos establecidos después de diez días de iniciada la enfermedad (58).

Consecuencia de todo ello es la propuesta de realizar sistematicamente un estudio ecocardiográfico en la 2ª-3ª semana de evolución ante todo proceso febril prolongado de origen desconocido (2,11,30), e incluso la de tratar cautelarmente toda sospecha fundada de la enfermedad mientras se clarifica el diagnostico por ecocardiografía y excluyen otras entidades patológicas (8). Los intentos de hacer precisiones conceptuales no son, por tanto, meras elucubraciones académicas.

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TABLA 1

DEFINICION DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI. MODIFICACION DE LOS CRITERIOS

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SINTOMAS: 1. Fiebre de al menos 5 días de duración; 2. Congestión conjuntival; 3. Alteración de los labios o la mucosa oral; 4. Exantema; 5. Alteración periférica de las extremidades; 6. Linfadenopatía cervical.

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TABLA 2 GUIA DIAGNOSTICA DE LA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

 (4ª Edición revisada, septiembre 1.984)

Esta es una enfermedad de origen desconocido que afecta frecuentemente a lactantes y niños menores de 5 años de edad. Los síntomas pueden clasificarse en dos categorías: síntomas principales y otros signos y hallazgos significativos.

A. SINTOMAS PRINCIPALES

1. Fiebre prolongada 5 ó más días.

2. Alteraciones periférica de las extremidades:

(Fase inicial): Eritema de palmas y plantas. Edema indurado.

(Fase de convalescencia): Descamación membranosa de los pulpejos.

3. Exantema polimorfo.

4. Inyección conjuntival bilateral.

5. Alteración de los labios y cavidad oral: Enrojecimiento de los labios, lengua aframbuesada, inyección difusa de la mucosa oral y faríngea.

6. Linfadenopatía cervical aguda no purulenta.

Para el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki deben estar presente, al menos, 5 de los criterios numerados del 1 al 6. Sin embargo también pueden ser diagnosticados de enfermedad de Kawasaki, aquellos pacientes con solo 4 de los síntomas principales si se verifica la existencia de aneurismas coronarios por ecocardiografía bidimensional o angiografía coronaria.

B. OTROS SINTOMAS Y HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Los siguientes signos y hallazgos deben ser considerados clinicamente:

1. Cardiovascular: Auscultación (soplos, ritmo de galope, tonos apagados). Cambios en el ECG (prolongación de los intervalos PR-QT, onda Q anormal, bajo voltaje, cambios ST-T, arritmias). Hallazgos radiográficos en la RX del torax (cardiomegalia). Hallazgos en la ecocardiografía bimodal (derrame pleural, aneurismas coronarios). Aneurismas de las arterias periféricas distintas a las arterias coronarias (axilar etc). Angor pectoris o infarto de miocardio.

2. Tracto gastrointestinal: Vómitos, dolor abdominal, hidrops vesicular, ictericia leve, ligero incrementos de las transaminasas séricas.

3. Sangre: Leucocitosis con desviación izquierda, trombocitosis, incremento de la VSG, positividad de la PCR, hipoalbuminemia, incremento de la alfa-2 globulina, ligera reducción de los niveles de hematíes y hemoglobina.

4. Orina: Proteinuria. Leucocituria.

5. Piel: Eritema y encostramiento en los lugares de la inoculación de la BCG. Pequeñas pústulas. Depresión transversal de las uñas.

6. Respiratorio: Tos, rinorrea, anormalidades de la RX de torax.

7. Articulaciones: Dolor y tumefacción.

8. Neurológico: Pleocitosis de células mononucleares en el LCR, convulsiones, pérdida de conciencia, parálisis facial o de extremidades.

NOTAS:

1. Para el apartado 2 de los Síntomas Principales, se considera importante la valoración en la fase de convalescencia.

2. Cociente varón/hembra: 1.3-1.5; pacientes menores de 5 años: 80-85%; tasa de mortalidad: 0.3-0.5%

3. Tasa de recurrencia: 2-3%. Proporción de casos entre hermanos: 1-2%.

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Preparado por The Japan Kawasaki Disease Research Committee (Ref. 5) 

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BIBLIOGRAFIA

1. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, Shigematsu I, Yanagawa H. A new infantile acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatrics 1974;54:271-6.

2. Rowley AH, Gonzalez-Crussi F, Shulman ST. Kawasaki syndrome. Current Probl Pediatr 1991;38:51-74.

3. Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC, Bastian J, Chung KJ et al. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusiones in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991;324:1633-9.

4. Burns JC, Mason WH, Glode MP, Shulman ST, Melish ME, Meissner C et al. Clinical and epidemiologic characteristics of patients referred for evaluation of possible Kawasaki disease. J Pediatr 1991;118:680-6.

5. Sonobe T, Kawasaki T. Atypical Kawasaki disease. Prog Clin Biol Res 1987;250:367-78.

6. Rowley AH, Gonzalez-Crussi F, Gidding SS, Duffy E, Shulman ST. Incomplete Kawasaki disease with coronary artery involvement. J Pediatr 1987;110:409-13.

7. American Heart Association Committee on Rhematic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease. AJDC 1990;144:1218-9.

8. Schuh S, Laxer RM, Smallhorn JF, Hilliard RI, Rowe RD. Kawasaki disease with atypical presentation. Pediatr Infect Dis J 1988;7:201-3.

9. Burns JC, Wiggins JW, Toews WH, Newburger JW, Leung DYM, Wilson H et al. Clinical spectrum of Kawasaki disease in infants younger than 6 months of age. J Pediatr 1986;109:759-63.

10. Melish ME, Hicks RV. Kawasaki syndrome: Clinical features. Pathophysiology, etiology and therapy. J Rheumatol 1990;(suppl 24),17:2-10.

11. Wortmann D W. Kawasaki syndrome. Sem Dermatol 1992;11:37-47.

12. Roberts KB. Síndrome de Kawasaki. Contemp Pediatr (ed. esp), 1992;2:177-83.

13. Murphy DJ. Kawasaki disease: The more we know, the less we know for sure. Clin Pediatr 1993;32:51-2.

14. Kabani A, Joffe A, Jadavji T. Hydrocele in Kawasaki disease: Importance in early recognition of atypical disease. AJDJ 1991;145:1349-51.

15. Ammerman SD, Rao MS, Shope TC, Ragsdale CG. Diagnostic uncertainty in atypical Kawasaki disease, and a new finding: exudative conjuntivitis. Pediatr Infect Dis 1985;4:210-1.

16. Fukushige J, Nihil MR, McNamara DG. Spectrum of cardiovascular lesions in mucocutaneous lymph node syndrome: analisis of eight cases. Am J Cardiol 1980;45:98-107.

17. Fiaño Valverde MC, Sotelo Rodriguez MT, Argüelles Pintos M, Alberti Masgrau N, García Muñoz H, García Muñoz F. Enfermedad de Kawasaki atípica: Presentación de un caso y revisión de la literatura. An Esp Pediatr 1992;36:235-8.

18. Cloney DL, Teja K, Lohr J. Fatal case of atypical Kawasaki syndrome. Pediatr Infect Dis J 1987;6:297-9.

19. Sabatino G, Midulla M, Morgese G, Verini M, Squarcia U. La sindrome di Kawasaki. Descrizione di quattro casi. Ped Med Chir 1984;6:521-8.

20. Di Piero G, Cupin V, Isola ML, Stirpe S, Bellisario G, Garibaldi G et al. Malattia di Kawasaki. Tre problemi: le forme cliniche incomplete, il trattamento steroideo, le basse dosi di aspirina. Ped Med Chir 1986;8:233-42.

21. Cataldo F, Violante M, Donzelli M, Bellia L, La Monaca P. La malattia di Kawasaki. Presentazione di due casi clinici. Ped Med Chir 1987;9:99-104.

22. Buccino A, Buonagura G, Villani S, Sannino A, Pellegrini F, Cimaglia ML. La malattia di Kawasaki. Descrizione di un caso ad esordio e decorso atipici. Ped Med Chir 1987;9:509-12.

23. Rothfield RE, Arriaga MA, Felder H. Peritonsillar abscess in Kawasaki disease. Intern J Pediatr Otorhinolaryngol 1990;20:73-9.

24. Melish ME, Hicks RM, Larson EJ. Mucocutaneous lymph node syndrome in the United States. Am J Dis Child 1976;130:599-607.

25. Flugelman MY, Hasin Y, Bassan MM, Leor R, Gotsman MS. Acute myocardial infarction 14 years after an acute episode of Kawasaki´s disease. Am J Cardiol 1983;52:427-8.

26. Reller M, DeCristofaro J, Schwartz DC. Coronary aneuryisms in a patient with atypical Kawasaki disease and a streptococcal infection. Pediatr Cardiol 1984;5:205-8.

27. Fujiwara H, Fujiwara T, Kao TC, Ohshio G, Hamashima Y. Pathology of Kawasaki disease in the healed stage. Relationships between typical and atypical cases of Kawasaki disease. Acta Pathol Jpn 1986;36:857-67.

28. McCowen C, Henderson DC. Sudden death in incomplete Kawasaki´s disease. Arch Dis Child 1988;63:1254-6.

29. Levy M, Koren G. Atypical Kawasaki disease: analysis of clinical presentation and diagnosis clues. Pediatr Infect Dis J 1990;9:122-6.

30. Friedman AD. An atypical presentation of Kawasaki syndrome in an infant. Pediatr Dermatol 1988;5:120-2.

31. Gibb D. Kawasaki disease: a disorder looking for an organism?. Paediatr Perinat Epidemiol 1991;5:123-32.

32. Levin M, Tizard EJ, Dillon MJ. Kawasaki disease: recent advances. Arch Dis Chilh 1991;66:1369-74.

33. Guerrero Vázquez J, Olmedo San Laureano S, Luengo Casasola JL, Garcés Ramos A et al. Enfermedad de Kawasaki incompleta sin afectación cardiovascular. An Esp Pediat (en prensa).

34. Kleiman MB, Passo MH. Incomplete Kawasaki disease with facial nerve paralysis and coronary artery involvement. Pediatr Infect Dis J 1988;7:301-2.

35. Gersony WM. Long-term issues in Kawasaki disease. J Pediatr 1992;121:731-3.

36. Loubser MD, Hoh MC, Sreeram N. Sudden death in imcomplete Kawasaki disease. Arch Dis Child 1989;64: 637-8.

37. Gama C, Breeden K, Miller R. Myositis in Kawasaki disease. Pediatr Neurol 1990;6:135-6.

38. Sciamanna DS, Santucci TF. Mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease): Report of case with atypical features. J Am Osteopath Assoc 1979;79:82-4.

39. Krowchuc DP, Bass J, Elgart GW. Kawasaki disease with an exanthem limited to the diaper area. AJDC 1988;142:1136-7.

40. Kazi A, Gauthier M, Lebel MH, Farrell CA, Lacroix J. Uvulitis and supraglottitis: Early manifestations of Kawasaki disease. J Pediatr 1992;120:564-7.

41. Lanting WA, Muinos WI, Kamani NR. Pancreatitis heralding Kawasaki disease. J Pediatr 1992;121:743-4.

42. Pilapil VR, Quizon DF. Nail shedding in Kawasaki syndrome. AJDC 1990;144:142-3.

43. Lindsley CB. Nail-bed lines in Kawasaki disease. AJDC 1992;146;659-60.

44. Sundel RO, Newburger JW, McGill T, Cleveland SS, Miller WW, Berry B et al. Sensorineural hearing loss associated with Kawasaki disease. J Pediatr 1990;117:371-7.

45. Stoler J, Biller JA, Grand RJ. Pancreatitis in Kawasaki disease. AJDC 1987;141:306-8.

46. Ferreiro DM, Wolfsdorff JI. Hemolytic-uremic syndrome associated with Kawasaki disease. Pediatrics 1981;68:405-6.

47. Westphalen MA, McGrath Ma, Kelly W, Moore FJ, Ziegler JB. Kawasaki disease with severe peripheral ischemia: treatment with prostaglandin E1 infusion. J Pediatr 1988;112:431-3.

48. Seyedabadi KS, Howes RF, Yazdi M. Parotitis associated with Kawasaki syndrome. Pediatr Infect Dis J 1987;6:223.

49. Puczynski M, Ibrahim K, Suárez C, González J. Bone involvement in the Mucocutaneous Lymph Node Syndrome. Clin Pediatr 1984; 23:657.

50. Krowchuk DP, Kumar ML, Vielhaber MM, Danish EH. Kawasaki disease presenting with thrombocytopenia. AJDC 1990;144:1920.

51. Zsadányi J, Lakatos L, Herczeg L. Halalos kimenetelu Kawasaki syndroma 4 hetes csecsemoben. Orv Hetil 1991;132:2101-3.

52. Tomiyama J, Hasegawa Y, Kumagai Y, Adachi Y, Karasawa K. Acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome (Kawasaki disease) in adults: Case report and review of the literature. Jpn J Med;30: 285-289.

53. Cox F, Foshee W, Miller J, Moore S. Simultaneous Kawasaki disease and Group A Streptococcal faringitis. Clin Pediatr 1993;32:48-50.

54. Friedland LR, de Chadarevian JP, Gilbet-Barness E. Myocardial infarction and coronary Kawasaki-like arteriopathy. (Pathological case of the month). AJDC 1992;146:1315-6.

55. Trillo AA, Scharyj M, Prichard RW. Coronary artery aneurysm and myocardial infarction resulting in sudden death of a 6 year-old child. Am J Forensic Med Pathol 1980;1:349-54.

56. Siegel RJ, Dunton SF. Systemic occlusive arteriopathy with sudden death in a 10-year-old boy. Human Pathol 1991;22:197-200.

57. Kato H, Inoue O, Kawasaki T et al. Arteriopatía coronaria del adulto probablemente secundaria a enfermedad de Kawasaki infantil. Lancet (ed. esp.), 1993;22:217-8.

58. Marasini M, Pongiglione G, Gazzolo D, Campelli A, Ribaldone D, Caponneto S. Late intravenous gamma globulin treatment in infants and children with Kawasaki disease and coronary artery abnormalities. Am J Cardiol 1991;68:796-7.

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