ENFERMEDAD de KAWASAKI. Revisión

AUTORES: Guerrero-Fernández, J.

Fecha de publicación: Agosto 1999

Hospital infantil "La Paz"

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis febril multisistémica aguda de etiología desconocida. También denominada síndrome mucocutáneo ganglionar.

1. Epidemiología:

En algunos países se considera una enfermedad de notificación obligatoria con una incidencia media mundial de 1-10/100.000 por año.

• Edad: Casi exclusiva de la infancia. El 50% de los casos tiene lugar antes de los 2 años, 80% antes de los 4 y es excepcional por encima de los 12 años (se han descrito casos dudosos en adultos). El pico se encuentra en torno a los 18 meses. La mortalidad es igualmente más frecuente en edades más tempranas siendo del 4% en la lactancia y menos del 1% a partir del primer año de vida.
• Sexo: 1.5 veces más frecuente en varones. La mortalidad es también más frecuente en éstos en una proporción 4.5 a 1 con respecto a hembras y de 8-9 a 1 durante la lactancia.
• Raza: Es claramente más frecuente en japoneses, seguido de la raza negra y finalmente la blanca. También se incrementa esta frecuencia si hay ancestros orientales. Hasta la fecha no se ha demostrado de manera concluyente una clara correspondencia HLA.
• Recurrencias: Se habla de recurrencia cuando acontece un nuevo episodio que satisface los criterios de enfermedad de Kawasaki y sucede después de 3 meses del episodio original, tras regresar la VSG y normalizarse el recuento plaquetario. Esta recurrencia es más frecuente en japoneses (4%, resto del mundo 1%). Se desconoce si representa la misma enfermedad que el primer episodio.
• Casos familiares: 2.1 % en hermanos. Se desconoce si es por puro azar.
• Epidemia: Se han notificado claros brotes localizados aunque los estudios epidemiológicos no han encontrado ningún factor de riesgo.
• Geografía: Lo único observado ha sido una cierta diseminación geográfica en algunas epidemias. No se ha encontrado, sin embargo, diferencias entre el ámbito rural y el urbano, ni tampoco entre las distintas latitudes y longitudes del planeta.
• Estación: Aunque es posible ver casos esporádicos en cualquier época del año, el pico de máxima frecuencia se encuentra en invierno-primavera.
• Contagiosidad: No existen datos de que haya contagio interpersonal.
• Otros factores de riesgo: Las siguientes asociaciones han sido ampliamente discutidas pero, en su momento, tuvieron gran difusión:
  • Detergentes de limpieza de alfombras
  • Acaros del polvo de la casa (considerados como vehículo de transmisión del propionibacterium acné, implicado, entre otros muchos, como factor etiológico)
  • etc.

2. Etiología:

DESCONOCIDA. Los datos epidemiológicos anteriormente descritos hablan en favor de una etiología infecciosa o una respuesta inmunitaria a agentes infecciosos :

1. Posible etiología infecciosa:

• Bacterias: Estreptococo, estafilococo (por similitud con el síndrome del shock tóxico), toxinas bacterianas, Propionibacterium acné en asociación con los ácaros domésticos, espiroquetas, yersinia pseudotuberculosis, klebsiella, mycoplasma…
• Virus: Virus de Epstein & Barr, retrovirus… No se ha encontrado asociación con Herpes virus ni Parvovirus.
• Hongos: Cándida y Lactobacillus.

2. Posible etiología inmunitaria donde los agentes infecciosos anteriormente descritos actuarían como superantígenos. Algunos autores llegaron a definir la enfermedad de Kawasaki como resultado de un fenómeno alérgico.

No se ha encontrado asociación con exposición a fármacos o a tóxicos (pese a encontrarse, en este último caso, similitud entre enfermedad de Kawasaki y acrodinia en la intoxicación por mercurio).

3. Anatomía patológica:

Desde un punto de vista histopatológico la enfermedad de Kawasaki se define como una vasculitis multisistémica aguda (no es crónica en ningún caso) con predilección por arterias coronarias. Esta inflamación vascular, que afecta preferentemente a arterias musculoesqueléticas extraparenquimatosas, puede ser también venosa. La formación de aneurismas se debe a un infiltrado mononuclear seguido de necrosis de la media.

A nivel cardiaco la cronología de la afectación vasculítica puede describirse en 4 fases:

1. 0-9º día: Vasculitis de íntima coronaria con o sin pericarditis, miocarditis, endocarditis, valvulitis o afectación del sistema de conducción.
2. 12º-25º días: Panvasculitis con formación de aneurismas.
3. 28º-30º día: Granulación y resolución a partir de vasos más pequeños.
4. > 40º día: Cicatrización y estenosis con fibrosis endocárdica.

A otros niveles la secuencia es similar siendo más frecuente la aparición de aneurismas en arteria humeral, renal, testicular, mesenterio, pulmón, páncreas, bazo, glándula suprarrenal y tubo digestivo.

La muerte en fase aguda se debe generalmente a infarto agudo de miocardio por trombosis aguda proximal de alguna arteria coronaria. En fases tardías, por estenosis coronaria siendo rara la causa por ruptura.

Datos inmunológicos: Se observa una hiperactividad de linfocitos T helper, linfocitos B y monocitos. Este fenómeno se invierte cuando progresa la enfermedad o es tratada con gammaglobulina.

4. Clínica:

• FIEBRE: Es el síntoma más precoz.

• Héctica y remitente
• TºC alta hasta incluso 39.9-40.5ºC
• No cede con antitérmicos habituales ni antibióticos. Si cede con AAS y gammaglobulina en 2 o 3 días.
• Duración aproximada de 11 días.

• CONJUNTIVITIS:

• Comienza después de la fiebre
• No hay exudado, edema ni se acompaña de úlcera corneal. Estos datos lo diferencian del síndrome de Steven Johnson aunque puede haber blefaroconjuntivitis secundaria por sobreinfección bacteriana.
• Es de predominio vulvar aunque también hay componente tarsal. A veces aparecen folículos.
• Duración: 1-2 semanas
• Asociaciones: Uveitis anterior aguda, temprana y fugaz con rara fotofobia y dolor. Son más raros la queratitis superficial punteada, la opacidad o infección vitrea, la coriorretinitis y el papiledema.

• ADENOPATÍAS:

• Generalmente unilaterales y localizadas en triángulo cervical anterior. Única o múltiples. Suelen desaparecer al ceder la fiebre.
• Tamaño de más de 1.5 cm, no fluctuante, a veces dolorosa y asociada algunas veces a eritema local suprayacente. Es raro que produzca tortícolis.

• LESIONES ORALES:

• Eritema labial que progresa a fisuras, grietas y sangrado
• Lengua aframbuesada (también aparece en la escarlatina estreptocócica)
• Enantema faríngeo

• EXANTEMA :

• Polimorfo pudiendo ser de tipo escarlatiniforme, morbiliforme o incluso remedar una urticaria, un eritema multiforme, etc.
• Localización: Preferentemente en tronco. También puede ser perineal, facial o en extremidades.

• CAMBIOS EN EXTREMIDADES :

• Eritema difuso e intenso de palmas y plantas
• Edema indurado de palmas y plantas que aparece en forma de piel distendida y brillante.
• En fase subaguda aparece descamación subungueal en dedo de guante muy típica.
• En la fase de convalescencia pueden aparecer surcos en las uñas (líneas de Beau).

• OTRAS MANIFESTACIONES :

  Manifestaciones Neurológicas: Meningitis aséptica y letargia/irritabilidad en el 25%, pseudotumor cerebral, hemiparesia, paralisis facial, embolia cerebral…

  Manifestaciones respiratorias: Rinorrea, timpanitis (asociada generalmente a fiebre alta y enantema faríngeo), neumonía o efusión pleural. Se han descrito casos de parotiditis.

  Manifestaciones cardiológicas: Pericarditis y miocarditis transitoria en el 20%, endocarditis, valvulitis (insuficiencia mitral), arritmias e infarto agudo de miocardio. Este último es más frecuente en aneurismas de >8mm por trombosis tardía y en el primer año de evolución.

  Manifestaciones gastrointestinales: Dolor abdominal y diarrea en el 33%. Ictericia obstructiva e hidropesía de la vesícula biliar en el 5%. La hidropesía se manifiesta como una masa en hipocondrio derecho con o sin ictericia obstructiva. Diagnóstico ecográfico y no requiere cirugía pues es autolimitado. La afectación hepática (se elevan las transaminasas) es autolimitada; puede aparecer (raro) hepatoesplenomegalia. Se han descrito también casos de pancreatitis.

  Piuria esteril en el 75%. Uretritis, vulvitis, hidrocele.

  Vasocontricción periférica e incluso gangrena distal: Son excepcionales y se tratan con PGE1 IV a 0.0007-0.03 mg/kg/minuto en UCP.

  Artritis en el 33%. Puede ser precoz o tardía… Ambas son autolimitadas y responden mal a antiinflamatorios.

• Precoz: Aparece en la primera semana. Es poliarticular, de articulaciones interfalángicas o de las grandes articulaciones que soportan peso. En la artrocentesis aparece líquido espeso aparentemente purulento con 125.000-300.000 leucocitos, glucosa normal y gram y cultivo negativos.
• Tardía: Aparece a partir del 10º día. Es oligoarticular, de grandes articulaciones (rodilla y tobillos preferentemente). La artrocentesis es similar al caso anterior aunque abundan menos los leucocitos.

ANALITICA:

1ª semana:

• Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda. Aparecen granulaciones tóxicas y los cuerpos de Döhle.
• Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR, alfa2 globulina, alfa1 antitripsina…). Se mantienen de forma más o menos prolongada hasta normalizarse durante la convalescencia .
• Otros datos:
  • Anemia leve con normocitosis o tendencia a la microcitosis e hipocromía; a veces aparece una anemía hemolítica grave por vasculitis.
  • Complemento normal o ligeramente aumentado.
  • Transaminasas elevadas aunque sin rebasar 3 veces sus niveles.
  • A veces hiponatremia, hipofosforemia o hipoalbuminemia de significado incierto.
  • Orina: piuria aséptica con o sin proteinuria.

2ª semana:

• Trombocitosis: Alcanza un máximo en la 3ª semana y va disminuyendo hasta normalizarse hacia el 3º mes. A veces aumenta la agregación plaquetaria de forma discreta. Megacariocitos normales.
• Otros datos: Elevación del fibrinógeno y la TTPA.

5. Diagnóstico:

1. Criterios diagnósticos: En la actualidad es necesario el cumplimiento de 5 de los 6 criterios:

En lactantes de menos de 6 meses debe considerarse este diagnóstico aunque no exista cumplimiento de al menos 5 de los 6 criterios expuestos; se ha visto que en estos casos es muy frecuente la anomalía coronaria.

2. Pensar en Kawasaki sí:

• Exantema febril no filiado que curse conjuntivitis y neutrofilia.
• Cuadro sarampionoso sin cuadro catarral.
• Exantema cambiante en el transcurso de varios días.
• Eritema del pañal intenso y febril.

3. Terminología en la enfermedad de Kawasaki: (tomado de "Enfermedad de Kawasaki: Un laberinto conceptual y terminológico" por J.Guerrero Vázquez)

Ha sido objeto de grandes confusiones la distinta terminología usada en esta enfermedad para describir casos que no cumplían al menos 5 de los 6 criterios y otros en los que aparecía signos o complicaciones inhabituales. En este sentido se definen a continuación las distintas posibilidades terminológicas:

• Enfermedad de Kawasaki INCOMPLETA: Alude a aquel caso en el que se cumplen 3 o 4 criterios de los seis propuestos.
• Enfermedad de Kawasaki ATIPICA: Caso en el que, con independencia del número de criterios existentes, presenta signos o complicaciones inhabituales, ausencia de algún criterio fundamental, signos paradójicos, secuencia inhabitual o edad de presentación poco común:

- Coexistir con una enfermedad infecciosa.

- Ausencia de criterios fundamentales:

- Fiebre.

- Exantema.

- Presencia de signos inhabituales:

- Hidrocele.

- Parálisis facial.

- Miositis severa con fallo respiratorio secundario a la debilidad muscular.

- Signos paradójicos:

- Adenitis cervical masiva con celulitis rapidamente progresiva.

- Secuencia inhabitual:

- Aparición tardía de las alteraciones orales.

- Exantema fugaz y recurrente.

- Edad de presentación:

- Precoz (en el primer trimestre de vida)

- Tardía (en la adolescencia)

Ambas posibilidades no se excluyen por lo que son posibles 4 modos de presentación.

4. Peticiones:

• Hemograma y fórmula
• Reactantes de fase aguda
• Bioquímica
• Hemocultivo
• Urocultivo y sedimento urinario (DRAS)
• Frotis nasofaríngeo y de cualquier lesión cutanea sospechosa de infección.
• Serología de VEB, CMV y Rickettsias.
• Rx de tórax
• ECG
• Ecocardiograma e interconsulta a cardiología.

5. Diagnóstico diferencial:

• Exantemas inespecíficos
• Sarampión
• Mononucleosis infecciosa
• Erupción escarlatiniforme
• Reacción de hipersensibilidad
• Desde un punto de vista histopatológico la afección coronaria resulta indistinguible de la PAN infantil.

6. Tratamiento:

Requiere de ingreso hospitalario para su tratamiento urgente.

A) TRATAMIENTO EN FASE AGUDA

1. GAMMAGLOBULINA INTRAVENOSA: Desde el primer día

• Dosis:

Si el diagnóstico es seguro: 2 gr/kg en una sola dosis, en perfusión IV durante 12 horas.

Si solo existe fuerte sospecha: 400 mg/kg/día en una sola dosis durante 5 días.

• Previene de los aneurismas coronarios solo en los primeros 10 días de la enfermedad. Por tanto, no es eficaz cuando la fiebre ha cedido por sí sola o aparecen síntomas típicos de la 2ª fase. En estos casos administrar AAS a 3-5 mg/kg una vez al día.
• Monitorizar la frecuencia cardiaca y tensión arterial al comienzo, a los 30 minutos, a la hora y luego cada dos horas. Aún así, esta sobrecarga de líquidos no suele incrementar el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva ni siquiera en cardiópatas.

2. ACIDO ACETIL SALICILICO: Desde el primer día

1º- 100 mg/kg/día hasta la defervescencia o hasta el dia 14.

2º- 5-10 mg/kg/día hasta que se normalicen los reactantes de fase aguda y las plaquetas. Suspender si Varicela o infección por influenza A,B intercurrentes.

3. ECOCARDIOGRAFIA: Para buscar lesiones coronarias.

• Junto con EEG en el momento del ingreso.
• La primera semana después del alta
• A la 3-4ª semana del comienzo.

B) TRATAMIENTO A LARGO PLAZO:

• Sin aneurismas:

Ecocardiograma y ECG cada 2-3 años

• Aneurismas coronarios pequeños o transitorios:

3-5mg/kg/día una dosis de AAS hasta que se resuelvan

Evaluación cardiaca y de esfuerzo (a partir de los 5 años de edad)

• Aneurismas coronarios gigantes: (> de 8mm)

3-5 mg/kg/día una dosis de AAS con o sin Dipiridamol3-4 mg/kg/día en 3 dosis de manera indefinida.

Evaluación cardiaca por el cardiólogo pediátrico. Puede requerir anticoagulantes.

7. Pronóstico:

Se desconoce todavía el pronóstico a largo plazo.

Depende fundamentalmente de la presencia de aneurismas coronarios:

• con tratamiento, muerte en el 3% (15% en lactantes). Pueden regresar si son pequeños aunque en algunos casos puede quedar estenosis, tortuosidad o trombisis del aneurisma.
• sin tratamiento, muerte en el 20%

Muerte global en el 0.1 %

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BIBLIOGRAFIA

1. Morens, D.; Melish, M. Enfermedad de Kawasaki en Tratado de infecciones en pediatría. 3ª edición. Edt. Interamericana. 1995, Vol 2. pp2347-61.

2. Gibb D. Kawasaki disease: a disorder looking for an organism?. Paediatr Perinat Epidemiol 1991;5:123-32.

3. González Ojeda, V. et al. Enfermedades exantemáticas. Enfermedad de Kawasaki en Manual de diagnóstico y terapeútica en Pediatría, 3ª edición. Edt. Publimed. 1996.

4. Guerrero Vázquez J. et al. Enfermedad de Kawasaki incompleta sin afectación cardiovascular. An Esp Pediat (en prensa).

5. Guerrero Vázquez, J.; Collantes García, C. La enfermedad de Kawasaki: También un laberinto conceptual y terminológico. Acta Pediatrica Española, 1996; 54: 389-399 

6. Marasini M, Pongiglione G, Gazzolo D, Campelli A, Ribaldone D, Caponneto S. Late intravenous gamma globulin treatment in infants and children with Kawasaki disease and coronary artery abnormalities. Am J Cardiol 1991;68:796-7.

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