EVOLUCIÓN y DISCUSIÓN DEL CASO...

Ingreso inicial en Neonatología con 2 días de vida. Interpretación de las pruebas complementarias realizadas: 17OH-progesterona de 14 ng/mL (normal para la edad, VN: 5-17). ACTH 91 pg/mL, cortisol 29.5 ug/dL (respuesta normal: cortisol >20 en presencia de hipoglucemia), insulina: muestra insuficiente. Cetónicos en orina negativos. 
Es dada de alta a los 7 días de vida por no presentar nuevos episodios. Se suministra glucómetro para determinación domiciliaria de glucemias.

2º ingreso con 30 días de vida. Glucemia de 35 mg/dL en domicilio, motivo por el que acuden a Urgencias. Asintomática. Proceder correcto:

1º Nueva determinación de glucemia para confirmar hipoglucemia: 28 mg/dL.

2º Cetonemia y/o cetonuria. La cetonemia (mide beta-OH-butirato, con aparato similar a glucómetro que se realiza en la cabecera del enfermo) tiene una sensibilidad y especificidad de prácticamente el 100% por lo que debería realizarse siempre. La cetonuria tiene menor sensibilidad (mide acetoacetato, que no siempre está presente). Resultado: cetonemia 0,1 mmol/L (negativo < 0,5 mmol/L); cetonuria 0. Diagnóstico diferencial de las hipoglucemias hipocetósicas: hiperinsulinismo (transitorio o permanente) y trastornos de la beta-oxidación. Otras posibilidades son galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa (desde que se comienza con la fruta) y algunos trastornos enzimáticos (glucogenosis) y mitocondriales. Para descartar galactosemia se realizó cuerpos reductores en orina: negativos. No obstante, una función hepática normal hace poco probable este diagnóstico. El panhipopituitarismo en neonatos puede incluirse también en este diagnóstico diferencial.

3º Vía venosa. Si es posible, como se hizo en la paciente, extracción analítica antes de remontar la hipoglucemia-> Solo pudieron extraerse gasometria: pH 7,39, Bic 22 mmol/L, pCO2 39 mmHg (normal), amonio 22 ug/dL, perfil hepatico: GOT 24 UI/L y GPT 32 UI/L (normales) e insulina: 6 UI/mL. Interpretación de los resultados: se descarta fallo hepático agudo como causa de hipoglucemia (también descartable por el buen estado general de la paciente). Respecto a la insulina, aunque los criterios clásicos de hiperinsulinismo (véase tabla 1) exigen insulina >10 UI/mL en presencia de hipoglucemia (< 45 mg/dL), recientemente se considera válido una insulina >5 UI/mL.

Tabla 1. Criterios de Hiperinsulinismo
Glucemia	< 45 mg/dL
Insulina	>10 uU/mL (>3-5 uU/mL)
beta-OH-butirato	< 0.5 mmol/L
Acidos grasos libres	< 1 mmol/L
Cortisol	> 20 ug/dL
GH	>7-10 ng/mL
IGFBP1	< 100 ng/mL
Reacción al glucagón	Ascenso glucosa > 30 mg/dL

A las 24 horas, hipoglucemia espontánea de 28 mg/dL. Se realiza nueva extracción, esta vez completa, donde se solicita lo pertinente dentro del diagnóstico diferencial de las hipoglucemias no cetósicas del neonato (véase más arriba):

- ACTH 60pg/mL. Cortisol 8.4 ug/dL. Interpretación: respuesta escasa del cortisol basal. En este punto cabía la pregunta, ¿se trata de una insuficiencia suprarrenal secundaria al déficit de 21OHasa?. Improbable por dos motivos: (1) el déficit aislado da hipoglucémia cetósica, (2) recientes artículos (*) demuestran escasa respuesta al cortisol en situación de hiperinsulinismo. * Hussain K, Hindmarsh P, Aynsley-Green A. Neonates with symptomatic hyperinsulinemic hypoglycemia generate inappropriately low serum cortisol counterregulatory hormonal responses. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Sep;88(9):4342-7.
- GH 7 ng/mL. IGF-1 78 ng/mL. Interpretación: Respuesta parcial a GH aunque nivel de IGF-1 normal que prácticamente descarta déficit de GH.
- Insulina 7 uUI/mL, péptido C 2,5 ng/mL.
- Desde un centro de metabolopatías se descarta trastornos de la beta-oxidación, déficit de la glicosilación de proteinas tipo 1b (forma excepcional de hiperinsulinismo) y aminoacidopatías.

DIAGNOSTICO: HIPERINSULINISMO CONGÉNITO

AUTOR de la Discusión: Dr. J. Guerrero Fernández.

Fecha de publicación: 25/07/10

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Interpretación de los niveles de insulina (7 uUI/mL) y de péptido C (2,5 ng/mL): son inapropiados para la hipoglucemia franca que padece la paciente según los nuevos criterios que intentan imponerse en la interpretación de los estados de hiperinsulinismo congénito.

Con el diagnóstico probable de hiperinsulinismo congénito se administra Diazóxido que se incrementa hasta dosis de 16 mg/kg/día con respuesta parcial. La retención hidrosalina (edemas) obligó a la administración de hidroclorotiazida que, además, sabemos potencia el efecto hiperglucemiante del Diazóxido. Los aporte de glucosa IV y VO superaban los 10 mg/kg/min por lo que se procedió a un estudio de Medicina Nuclear mediante un PET-TAC (glucosa 18F-L-DOPA) realizado en el Hospital Universitario de Navarra (Dr. Arbizu):

Fig 1. Tras la administración de la glucosa marcada diversos órganos la captan (lo visible en negro). Es normal que capten articulaciones, hueso, hígado, vesicula biliar y vejiga. La imagen 6 de esta figura muestra un foco hipercaptante donde no debería haberlo (cabeza de páncreas). La figura 2 muestra dicho foco en una imagen en color (amarillo).

 

Con el diagnóstico de Hiperinsulinismo Focal se planea pancreatectomía focal (fotografías cedidas por el Dr. JA Tovar Larrucea, Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica de nuestro hospital):

Fig 3. El mosquito recto de la fotografía muestra la zona sospechosa a modo de mamelón que se palpaba duro. La figura 2 muestra la lesión extirpada.

Se realizó biopsia intraoperatoria de dicha lesión que mostró hiperplasia de células beta. Con este diagnóstico provisional de hiperinsulinismo congénito focal (hiperplasia) se procedió al cierre.

EVOLUCIÓN POSTERIOR: Hiperglucemia inmediata que requirió infusión de insulina y cese en los aporte de glucosa y diazóxido. A las 48 horas, glucemias dentro de la normalidad sin recidiva hasta la actualidad.

DIAGNOSTICO FINAL: HIPERINSULINISMO CONGÉNITO FOCAL por HIPERPLASIA

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