INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA AUTOINMUNE

AUTOR: J. Guerrero-Fdez..

Fecha de publicación: 01/11/09

Médico Adjunto. Hospital Infantil La Paz. Madrid (España)

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Un análisis deductivo del caso puede seguir la siguiente secuencia:
1. Clínica digestiva asociada a decaimiento, indudablemente inespecífica, que debería orientar inicialmente a un simple cuadro de gastr(oenter)itis aguda. La recidiva del mismo en presencia de decaimiento es lo que debe obligarnos en el servicio de Urgencias, cuando menos, hacia la realización de una simple analítica que valore grado de deshidratación y del equilibrio ácido-base. Todavía podemos seguir pensando en la causa digestiva primaria que no ha curado, con alteración iónica y/o del equilibro ácido-base secundarios. Otras causas, si nos gusta darle al diagnóstico diferencial (vómitos y decaimiento), son: insuficiencia renal de la causa que sea, hipertensión intracraneal, intoxicación, alteración endocrino/metabólica, etc. En niños pequeños (lactantes), que no es el caso, la infección de orina, la causa metabólica y un cuadro obstructivo deben descartarse de forma prioritaria.

2. Analítica: Es lo primero y nos permite descartar la alteración iónica y la insuficiencia renal: Hematíes 5.050.000, Hb 14.7 g/dl, Hto  43.2, VCM 85.4, leucocitos 10.900 (G 59.2, L 30.6, M 7.3, E 2.6), plaquetas 402.000. Bioquímica sérica: Na 123 mmol/L, K 5.3 mmol/L, creatinina 0.89 mg/L, glucosa 61 mg/dL, Bili. T 0.9 mg/dL. GOT 46 U/L, GPT 40 U/L. Fosfatasa alcalina 360 U/L. PCR 15 mg/dL.  El K es límite así como la glucemia, por lo que podemos dejar para otro momento el análisis de estos hallazgos. La hiponatremia, sin embargo, resulta franca... ¿no resulta excesiva para unos vómitos?. Analicemos este hecho con el siguiente cuadro (tabla 1):

Tabla 1. Composición electrolítica de los líquidos orgánicos
Líquido	Na (mEq/L)	K (mEq/L)	Cl (mEq/L)	HCO3 (mEq/L)	Proteínas
Gástrico	20-80	5-20	100-150	0-5	-
Int. delgado	100-140	5-15	90-130	10-100	-
Ileostomía	45-135	5-15	20-115	60-100	-
Diarrea	10-90	10-80	10-110	10-50	-
Saliva	15	30	15	50	-
Sudor	10-30	3-10	10-35	-	-
Sudor (FQ)	50-130	5-25	50-110	-	-
Quemaduras	140	5	110	-	30-50g/L

Las pérdidas de sodio dependientes del contenido gástrico (vómitos) son sustancialmente menores que las que tienen lugar a través de otros tramos del tracto digestivo por lo que la respuesta a la pregunta anterior es SI, esto es, los vómitos no justifican semejantes pérdidas. Es más, de ser así, debimos habernos encontrado con pérdidas de K y cloro semejantes... hay leve hiperpotasemia.

3. Investigación de la hiponatremia:  sigamos el siguiente algoritmo diagnóstico...

Suponiendo que se trate de una hiponatremia real y dado que el paciente se encuentra deshidratado, precisamos conocer si dicha pérdida es renal o no... natriuria de 115. Por consiguiente, pérdida renal (>20).

4. Pérdida renal de sodio: ¿diuréticos? ¿pierde sal por déficit gluco y/o mineralocorticoideo? ¿acidosis tubular renal? ¿insuficiencia renal poliúrica? ¿diuresis osmótica?. Podemos descartar la insuficiencia renal, la diuresis osmótica (no hay diabetes mellitus - glucemia en el límite bajo - ni antecedente de infusión IV de diuréticos ni agentes osmóticos). Gasometría: pH 7,30 pCO2 32 mmHg HCO3 19 mmol/L. Con todo esto nos quedan dos diagnósticos: Acidosis tubular renal (ATR) y pérdida salina (insuficiencia suprarrenal - mineralocorticoide y/o glucocorticoide - ). Partiendo del hecho de que las ATR no dan hiponatremias tan severas nos vemos obligados, en un primer momento, a descartar insuficiencia suprarrenal mediante la determinación de ACTH, cortisol basal, niveles de aldosterona y actividad de renina plasmática: ACTH 1450 pg/ml, Cortisol Basal 6 ug/dL, Aldosterona suero <25 pg/ml. Actividad de renina plasmática 35 ug/mL/h: nivel bajo de cortisol en presencia de unos niveles compensatoriamente muy elevados de ACTH (VN: 30-50), aldosterona indetectable y actividad de renina plasmática compensatoriamente elevada (VN<15) - hipoaldosteronismo hiperreninémico -, por consiguiente, insuficiencia glucocorticoidea y mineralocorticoidea (enfermedad de Addison). Ahora si que podemos descartar la acidosis tubular renal primaria.

5. Diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria global (tabla 2): 

Tabla 2. Etiología de la insuficiencia suprarrenal primaria.
Condición	Gen implicado	Clínica
Congénita a. Hiperplasia adrenal congénita: i. 21OHasa def. ii. 3βOHesteroide DH def. iii. 11βOHasa def. iv. 20,22 desmolasa def. v. Hiperplasia lipoidea b. Hipoplasia adrenal congénita         c.  Síndrome de Allgrove (tripe A) d. Resistencia a la ACTH e.  Resistencia a glucocorticoides   f.  Enfermedades metabólicas: i. Adrenoleucodistrofia ii. Zellweger iii. Smith-Lemli-Opitz   iv. Enfermedad de Wolman g.  Enfermedad mitocondrial (Kerns-Sayre)	CYP21B HSD3B2 CYP11B2 CYP11A STAR SF1 DAX1       AAAS MC2R, MRAP GCCR     ABCD1 PEX DCHR7   LIPA	Virilización/pérdida salina Ambigüedad genital/pérdida salina Virilización/HTA (no en niños) Sexo invertido/pérdida salina Sexo invertido/pérdida salina Sexo invertido/pérdida salina Hipogonadismo hipogonadotropo Síndrome IMAGE (retraso de crecimiento intrauterino, displasia metafisaria, anomalías genitales)   Acalasia, alacrimia   Exceso de mineralocorticoides y andrógenos     Deterioro neurológico en varones Sd. cerebro-hepato-renal Retraso mental, sexo invertido y polidactilia Hepatomegalia Miopatía, oftalmoplejía
Adquirida a. Adrenalitis autoinmune: i. aislada ii. asociada: - sd. poliglandular autoinmune tipo 1 - sd. poliglandular autoinmune tipo 2 b. Hemorragia/Infarto: i. Waterhouse-Friederikson ii. Anticoagulación iii. Traumatismo c. Inducida por fármacos/drogas: Aminoglutetemida, mitotane, ketoconazol, metirapone, medroxiprogesterona, megestrol, etomidato, rifampina, fenitoina, barbituricos d. Infección: i. vírica: citomegalovirus, VIH ii. fúngica: coccidiomicosis, blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis. iii. tuberculosis iv. amebiasis e. Infiltrativa: i. Histiciocitosis ii. Hemocromatosis iii. Sarcoidosis iv. Amiloidosis v. Metástasis de neoplasias	AIRE

Las causas en gris claro son descartables por ser graves ya en el periodo neonatal o por que no cuadran con la exploración del paciente (ambigüedad genital). Para las demás causas se solicitaron las siguientes pruebas complementarias: Mantoux (-), serologías para CMV, VIH (negativos), TAC y ecografía suprarrenal (sin alteraciones valorables), ácidos grasos de cadena muy larga (normales), 17OH progesterona (normal) y ac. antiadrenales: POSITIVOS.

6. Insuficiencia suprarrenal primaria autoinmune. Llegados a este punto, deben descartarse enfermedades autoinmunes asociadas... despistaje de enfermedades autoinmunes negativo (diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis, enfermedad celiaca, hepatitis autoinmune y ac. antiparatiroides). Procedimos también al análisis del gen AIRE (AutoInmune Regulator) de la forma poliglandular autoinmune tipo 1, que ha resultado negativo.
 

Conclusión diagnóstica: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA AUTOINMUNE. No puede descartarse aparición de otras enfermedades autoinmunes a lo largo de su vida (¿poliglandular tipo 2?).

BIBLIOGRAFÍA

1. Menéndez Suso JJ, Alados Arboleda FJ, de la Oliva Senovilla P. Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido base. Fluidoterapia. En: Guerrero Fernández J et al. “Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª edición”. Editorial PubliMed 2009. pp: 115-45.

2. Yebra Yebra J, García Ascaso MT, Guerrero Fernández J, Bezanilla López C, González Casado I. Patología suprarrenal. Hiperandrogenismo. En: Guerrero Fernández J et al. “Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª edición”. Editorial PubliMed 2009. pp: 612-29.

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