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HISTIOCITOSIS PULMONAR |
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AUTOR:
J. Guerrero Vázquez. |
| Fecha
de publicación:
23/08/09 |
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Jefe se
Servicio de Pediatría. Hospital Punta de Europa. Algeciras
(Cádiz). España. |
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Resumimos
la secuencia diagnóstica del caso presentado. Conviene haya
leido los comentarios del
Centro
de Discusión y los del moderador
aquí.
1. Clínica (dolor torácico, disnea, ausencia de murmullo
vesicular...) y RX simple de tórax (colapso del pulmón
izquierdo): NEUMOTÓRAX... véase
clasificación.
2. Ausencia de traumatismo, accidental o yatrógeno que lo
justifique: Neumotórax ESPONTÁNEO...
3. Alteración clínica o radiográfica de base (en este caso
radiográfica): Neumotórax espontáneo SECUNDARIO... véase
diagnóstico
diferencial.
4. La "lesión" radiográfica del paciente es, por una parte,
INTERSTICIAL, y, por otra, sugerente de corresponderse con un
PULMÓN EN PANAL DE ABEJAS:
a) Si atendemos el primer aspecto, tres enfermedades
enfermedades pueden cursar con afectación intersticial:
Linfangioleiomiomatosis, Sarcoidosis e Histiocitosis X.
b) Si atendemos al segundo, diversas enfermedades cursan con
pulmón en panal de abejas: Fibrosis pulmonar idiopática,
Neumoconiosis, Escleroderma, Inmunodeficiencias y, de nuevo,
Sarcoidosis e Histiocitosis (ver más abajo). Respecto a la
Sarcoidosis la falta de
adenopatías significativas la hacen improbable así como otros
aspectos que no desarrollamos por no pecar de exahustivos.
5. La BIOPSIA PULMONAR acaba definiendo el proceso:
Confirmación de que el infiltrado está constituido por células
de Langerhans (gránulos de Birbeck, inmunopositivas CD1a).
6. Llegados a este punto, precisar si se trata de una
infiltración por células de Langerhans exclusivamente pulmonar
(FORMAS PRIMARIAS), o sucede en el contexto de un cuadro más o
menos generalizado de infiltración de órganos por dichas
células (FORMAS SISTÉMICAS).
Conclusión diagnóstica: HISTIOCITOSIS PULMONAR PRIMARIA DE
CÉLULAS DE LANGERHANS.
Las
Histiocitosis pulmonares, consideradas globalmente, son
enfermedades caracterizadas por la acumulación de histiocitos
en los espacios aéreos o en el parénquima pulmonar. Este
conjunto de trastornos es heterogéneo e incluye tres órdenes:
enfermedades de las células dendríticas, enfermedades de los
macrófagos y enfermedades por almacenamiento. La Histocytic
Society clasifica estas patologías histiocitarias en los
siguientes grupos: Enfermedades de las células dendríticas
(vg. Histiocitosis de las células de Langerhans),
Enfermedades xantogranulomatosas (vg. Enfermedad de
Erdheim-Chester), Enfermedades relacionados con los
macrófagos (vg. Enfermedad de Rosai-Dorfman) y
Trastornos malignos (vg. Sarcoma histiocítico relacionado
con las células dendríticas (1).
(*) Las
células dendríticas pulmonares son leucocitos que desempeñan
un papel clave en la respuesta inmune del pulmón.
Dentro del
grupo de Enfermedades histiocitarias relacionadas con las
células dendríticas las Histiocitosis de células de
Langerhans (HCL) constituyen un subgrupo de especial
interés. Se trata de enfermedades caracterizadas por la
infiltración intersticial nodular de células histiocitarias de
Langerhans en diversos órganos tales como pulmón, hueso, piel,
hipófisis, nódulos linfáticos y, menos comúnmente, hígado,
bazo, riñón y otros órganos (1-3). Las células de Langerhans
son histiocitos CD1a positivos, de linaje dendrítico,
derivados de las células madres de la médula ósea CD34
positivo (1).
La infiltración y consiguiente
afectación puede ser unisistémica (uni o multifocales)
o, por el contrario, multisistémica (4). Estas últimas
son enfermedades propias de la edad pediátrica e incluyen
diversos procesos patológicos que en el pasado eran
denominados con los términos de Enfermedad de Letterer-Siwe,
Síndrome de Hans-Schüller-Christian, Histiocitosis X
y Síndrome de Hashimoto Pritzker (1).
El término Histiocitosis
pulmonar de células de Langerhans (HPCL) se
refiere a la afectación pulmonar por estas células
histiocitarias. Unas veces la infiltración por células de
Langerhans se limita al pulmón (formas primarias),
mientras que en otras constituye parte de una afectación
multisistémica (formas secundarias o HCL con afectación
pulmonar).
La HPCL
primaria supone, pues, la infiltración pulmonar exclusiva
por células de Langerhans aunque algunos autores incluyen bajo
esta denominación casos con afectación pulmonar dominante pero
asociada a alguna otra lesión sistémica unifocal generalmente
ósea (2). En la literatura estas formas primarias pueden
encontrarse bajo diversas denominaciones tales como Granuloma
eosinófilico del pulmón (5), Histiocitosis X pulmonar (1,3,6)
e Histocitosis X pulmonar primaria (7-9).
Las formas multisistémicas de la
HCL pueden cursar con afectación pulmonar hasta en el 50% de
los pacientes (4). En estos casos de HPCL
secundaria, las manifestaciones pulmonares se añaden a
otras que generalmente tienen más relevancia clínica.
La HPCL es una enfermedad de
origen desconocido pero es importante precisar que en
contraste con las formas sistémicas de HCL que son
enfermedades clonales neoplásicas, la HPCL consiste en
colecciones de células de Langerhans reactivas pero
no neoplásicas (1,2).
La HPCL primaria es una enfermedad
que afecta preferentemente a adultos de mediana edad
fumadores de tabaco, pero el proceso se ha descrito en edad
pediátrica (5-10) e incluso en lactantes (7,10). En todo caso
es necesario resaltar que se trata de un trastorno infrecuente
en cualquier edad habiéndose comprobado histológicamente que
solo supone el 5% de todas las enfermedades intersticiales del
pulmón (1,2).
Las formas
de presentación son variables e incluyen disnea, tos no
productiva, malestar, fiebre, pérdida de peso, sudoración
nocturna y hemoptisis. (1,7). Casi el 25% de los pacientes de
HPCL están asintomáticos y solo son diagnosticados por los
hallazgos radiográficos (1,2) .
Especial
interés tiene el neumotórax como complicación de la
HPCL dado que esta ha sido la sorprendente forma de debutar la
enfermedad en el paciente aquí presentado. Tanto en la HCL
diseminada con afectación pulmonar como en la forma pulmonar
primaria de la misma, pueden producirse neumotórax espontáneos
e incluso ser, como en nuestro caso, la manifestación clínica
inicial (5). Se ha comprobado que el neumotórax a veces es
recurrente y que en el curso de la enfermedad sucede en la
cuarta parte de los pacientes (1). En la aportación y revisión
realizada por Roland et al (11), observaron neumotórax
recurrente en 9 de 16 casos de Histiocitosis, de ellas tan
solo 4 eran formas pulmonares primarias. De estos 16 pacientes
solo uno era pediátrico (un niño de 13 años) y en él la
enfermedad era multisistémica. La frecuencia con que aparece
esta complicación en el curso de la enfermedad ha llevado a
concluir que “el neumotórax debe considerarse una
clave para el diagnóstico de la Histiocitosis X”,
llegándose a considerar la posibilidad de que algunos casos de
neumotórax espontáneo no sean más que formas frustres de
granuloma eosinófilo ( 11), o usando la terminología
actual, de HPCL.
Diagnóstico
Estudios de imagen. En la
RX simple los hallazgos más comunes en la fase inicial del
proceso son infiltrados intersticiales micronodulares o
reticulonodulares con predominio de los lóbulos superiores y
medio. Conforme la enfermedad progresa el infiltrado se
convierte en lesiones quísticas y cavitarias pudiendo llegarse
al hallazgo típico, que no patognomónico, de panal de abejas
(honeycomb lung). Similares hallazgos son observados en la TAC
(1,2).
Biopsia y estudios celulares.
La HPCL habitualmente se diagnostica por biopsia pulmonar
abierta (1) aunque las muestras también pueden obtenerse por
lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar transbronquial (2).
Se considera que el lavado broncoalveolar es positivo si
aparecen células CD1 en una proporción >5% . La biopsia
pulmonar transbronquial tiene un rendimiento del 10 al 40%
debido a la naturaleza parcheada de la enfermedad (2). Las
típicas células de Langerhans se identifican por dos
características: Hallazgos ultraestructurales de gránulos de
Birbek y antígeno CD1a
Diagnóstico diferencial.
Radiográficamente el hallazgo de una imagen en panal de abejas
(honeycomb lung) es muy orientativo pero no patognomónico de
Histiocitosis pulmonar dado que puede encontrarse en
patologías tales como Fibrosis pulmonar idiopática (S. de
Hamman-Rich), Sarcoidosis, Neumoconiosis, Escleroderma e
Inmunodeficiencias (8,9). Estas, sin embargo, además de
manifestaciones que les son propias, son enfermedades que
excepcionalmente se complican con neumotórax lo cual es un
dato de interés a la hora de valorar al paciente aquí
descrito. Según la fase evolutiva de la enfermedad también
debe considerarse el diagnostico diferencial con otras
enfermedades tales como la Alveolitis alérgica extrínseca (6),
la Neumonía eosinofílica y la Neumonía descamativa
intersticial (1).
Pronóstico
En la
mayoría de los casos descritos en el adulto el pronóstico es
excelente, especialmente en los casos asintomáticos o leves.
El curso en ellos suele ser breve con regresión espontánea (o
tras la supresión del tabaco) pudiendo dejar diverso grado de
fibrosis pulmonar (7). Son factores de mal pronóstico: edad
avanzada o precoz, afectación sistémica, síntomas
constitucionales prolongados, anemia, trombopenia y neumotórax
recurrente extensa cavitación parenquimatosa, marcado descenso
de la capacidad de difusión de los gases pulmonares y
corticoterapia prolongada (2,6,10).
En la
infancia el hallazgo de infiltración histiocitaria pulmonar
habitualmente se asocia con una enfermedad multisistémica en
progresión por lo que su presencia sería un signo
desfavorable. Sin embargo, incluso en pacientes con la
enfermedad limitada a los pulmones el pronóstico puede ser
malo (8,10).
Tratamiento
Se
considera esencial que los adultos y adolescentes fumadores
dejen este hábito (2,9). No lo hemos encontrado descrito pero
parece lógico que el niño que padece esta enfermedad debe
evitar el humo de tabaco en su domicilio y en circunstancias o
acontecimientos sociales en los que se fume.
Para
algunos autores los corticoides serían la piedra angular de la
terapia médica a pesar de los limitados datos que apoyan su
eficacia (2). Para otros, los buenos resultados de la terapia
esteroidea se limitan a pacientes aislados (1)
La
quimioterapia (vinblastina, metotrexate, ciclofosfamida,
etopósido) estaría indicada en pacientes en los que fallan los
esteroides así como en las formas con afectación multiorgánica
(2). Sin embargo no se dispone de estudios randomizados que
valoren debidamente la eficacia de estas terapias (1).
En formas
avanzadas y refractarias a las medidas antes indicadas se
considerará la posibilidad del transplante pulmonar (4) aunque
pueden producirse recurrencias en los órganos transplantados
(12).
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