Síndrome PFAPA

(Fiebre Periódica, Adenomegalias, Faringitis y Aftas)

AUTORES: Guerrero-Fdez J.

Fecha de publicación: 01/12/07

Hospital infantil "La Paz", Madrid. España.

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El caso presentado exige conocer todas la entidades encuadradas dentro de los síndromes de fiebre periódica. En los comentarios de un caso presentado en el año 2001, neutropenia cíclica, se mencionaron parte de las entidades conocidas hasta el momento. El incesante progreso de la genética molecular ha permitido, actualmente, ampliar este diagnóstico diferencial. Por este motivo, y con objeto de actualizarnos en la materia, debemos incluir los siguientes diagnósticos: la fiebre mediterranea familiar, el síndrome de hiper-IgD, la neutropenia cíclica, el síndrome de PFAPA (periodic fever, adenopathy, pharingitis and afthae), y las variantes correspondientes a la mutación del gen CIAS1 (1q44), a saber, el CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous and articular syndrome), el NOMID (neonatal-onset multisystem inflammatory disease), el síndrome de Muckel-Wells y el síndrome de la urticaria fria familiar. Otros diagnósticos con posible fiebre recurrente son las inmunodeficiencias, las colagenopatías (v.g. artritis reumatoide), la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn) y el síndrome paraneoplásico, infrecuente en pediatría.

Los simples estudios realizados, el buen estado de nuestro paciente intercrisis y la ausencia de síntomas de alerta (diarrea, infecciones graves, etc.) en presencia de los signos que cumplen con el acrónimo PFAPA así como la buena respuesta a los glucocorticoides al comienzo de un episodio, permitieron establecer el diagnóstico definitivo.

El síndrome de PFAPA (acrónimo del inglés Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae - fiebre periódica, adenopatías, faringitis y aftas) representa una entidad crónica, aunque autolimitada, de fiebre recurrente. Descrito por primera vez en 1987 por Marshall y acuñado el acrónimo que la define en 1989. Se desconoce todavía su origen.

Clínica. La edad típica de comienzo se situa debajo de los 5 años aunque se han descrito casos en niños mayores. La fiebre es condición sine qua non para el diagnóstico, puede ser muy elevada (40.5ºC) y aparece en presencia de otros signos como faringitis (pultácea o no), adenopatías cervicales y aftas orales, que definen el cuadro. El dolor abdominal, las artralgias, la cefalea, la tos, las nauseas o el rash, entre otros, son asociaciones posibles (tabla 1).

Tabla 1. Presentación clínica de pacientes con PFAPA. Thomas et al. (Ref 2)
Signo / síntoma	Frecuencia
Fiebre Faringitis Adenopatía cervical Aftas orales Cefalea Dolor abdominal Artralgias Sensación distérmica (frio) Tos Nauseas Diarrea Rash	100% 72% 88% 70% 60% 49% 79% 80% 13% 32% 16% 9%

Cada episodio es autolimitado y tiene una duración aproximada de unos 3 a 6 días (media de 4.6 días). En lo que respecta a la periodicidad, las distintas series publicadas establecen un rango que va de 3 a 8 semanas (mediana de 21 días) Estos periodos asintomáticos o intercrisis pueden llegar a tener, en muchos casos, una duración que la familia define como exacta. En la evolución a largo plazo se describen tandas cortas de episodios con intervalos libres que pueden durar meses e incluso años. En teoría no existe asociación con otras enfermedades ni compromiso en el desarrollo del niño.

Diagnóstico. Es clínico y basado en el cumplimiento de criterios. Diversos centros han establecido criterios diagnósticos propios pero muy similares (tabla 2).

Tabla 2. Criterios clínicos propuestos y sus diferencias.
Thomas et al. (Ref 2)	Padeh et al. (Ref 3)
- Fiebre recurrente de comienzo precoz (antes de los 5 años) - Síntomas constitucionales en ausencia de infección de vias altas con, al menos, uno de los siguientes signos:    a. Estomatitis aftosa    b. Linfadenitis cervical    c. Faringitis - Exclusión de neutropenia cíclica - Completamente asintomático entre episodios - Normal desarrollo y crecimiento	- Fiebre recurrente a cualquier edad - Posible estomatitis aftosa - Linfadenopatía cervical - Exudación faríngea con cultivo negativo - Completamente adintomático entre episodios - Rápida respuesta a una dosis única de corticoides

El estudio de laboratorio es inespecífico. El hemograma suele mostrar, durante el episodio, nivel normal de hemoglobina con moderada leucocitosis, discreta o moderada elevación de los reactantes de fase aguda y normalidad del recuento plaquetario. Los niveles de IgD e Ig E pueden estar ligeramente elevados.

Diagnóstico diferencial. Ya comentado más arriba. Sin embargo, el cumplimiento de los criterios propuestos actualmente permite cierta seguridad en el diagnóstico y deberían contribuir a obviar pruebas complementarias cruentas o sofisticadas.

Tratamiento. Aunque no precisa un tratamiento específico el empleo de corticoides controla de forma drástica un episodio. Una única dosis de 1-2 mg/kg de prednisona o prednisolona, o preferiblemente una de betasona a 0.3 mg/kg (por su vida media larga), resuelven la fiebre en 2-4 horas así como, en muchos casos, la mayor parte de los síntomas asociados; la estomatis aftosa suele ser la manifestación más lenta en responder. Otra pauta propuesta es prednisona o prednisolona a 1 mg/kg al comienzo del episodio, otra dosis matutina de 1 mg/kg en el día 2 y, la mitad el 3º y 4º día; estas dos últimas dosis pueden obviarse en algunos pacientes. Debe saberse que algunos pacientes tratados con cualquiera de estas pautas pueden presentar acortamiento de los periodos intercrisis (asintomáticos) aunque esta eventualidad suele ser transitoria.

Recientemente se propone, en casos de alta recurrencia, la amigdalectomia e, incluso, la adenoidectomía, si bien, tienen una tasa de fracasos del 25% que los desaconseja de forma rutinaria.

Bibliografía.

1. Padeh S. Periodic fever syndromes. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 577-609.
2. Thomas KT, Feder Jr HM, Lawton AR, et al. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr 1999; 135: 15-21.
3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, et al. Periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis and adenophaty syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr 1999; 135: 98-101.
4. Renko M, Salo E, Putto-Laurila A, et al. A randomized, controlled trial of tonsillectomy in periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis syndrome. J Pediatr. 2007; 151(3): 289-92.

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