En resumen se trata de una niña de 8 meses con una crisis convulsiva asociada a hipoglucemia. Presenta antecedentes de otra convulsión al mes de edad así como de episodios de decaimiento y palidez sugerentes de hipoglucemia clínica. Por lo demás presenta un buen desarrollo ponderoestatural y un desarrollo psicomotor dentro de los límites normales. En la exploración el dato más llamativo es la presencia de hepatomegalia que se confirma con ecografía.

Es importante realizar toma de sangre en el momento de la crisis hipoglucémica con objeto de iniciar la orientación diagnóstica. Puesto que ello no fue posible, hubo que realizar una prueba de ayuno controlada que nos permitiera comprobar los datos siguientes: respuesta glucémica al ayuno, concentración de insulina, hormona de crecimiento y cortisol coincidiendo con hipoglucemia, equilibrio ácido base, cetosis (cetonemia y cetonuria), ác. láctico y alanina.

En este caso se comprueba la hipoglucemia con el ayuno y se constata la presencia de cetosis. Esto es importante ya que la cetosis, junto con cifras normales o bajas de insulina durante la provocación, nos permitió descartar hiperinsulinismo. La presencia de cetosis hacía poco probable que existiera un defecto de oxidación de ácidos grasos. La galactosemia y la intoleracia a la fructosa,  que tampoco se asocian a cetosis, fueron descartadas. No obstante, ante la duda, un simple análisis de c. reductores en orina nos ayudaría en este sentido.

Dentro de los cuadros que asocian hipoglucemia y cetosis, como en el caso que nos ocupa, debemos distinguir:

1.Hipoglucemia cetósica; suele presentarse en niños de mayor edad aunque esta posibilidad no es descartable. No obstante, la presencia de hepatomegalia hacía improbable este cuadro.

2. Déficit de hormonas contrareguladoras: GH y cortisol (panhipopituitarismo): estos cuadros se asocian a hipoglucemia con el ayuno y cetosis, pero no tienen porque cursar con hepatomegalia. Los valores de estas hormonas eran, sin embargo, normales.

3. Alteración del metabolismo hidrocarbonado (glucogénesis, glucogenolisis y neoglucogénesis): Ante una hipoglucémia con cetosis, tras descartar una anomalía hormonal o hipoglucemia cetósica, hay que pensar en un trastorno de este tipo. Todos estos cuadros van con hepatomegalia más o menos importante, excepto el déficit de glucógeno sintetasa. Por este motivo podría descartarse la alteración de la glucogénesis.

Una vez realizado el diagnóstico sindrómico de hipoglucemia por alteración metabólica cabía la pregunta de qué vía metabólica era la afectada. Hasta hace poco era habitual recurrir a pruebas de respuesta glucémica ante la sobrecarga de varios precursores de la neoglucogénesis. Se realizaba una sobrecarga con alanina y glicerol: si en ambas pruebas se producía una respuesta glucémica positiva, se podría descartar una alteración de la neoglucogénesis y habría que pensar que se trataba de una alteración de la glucógenolisis, bien por alteración del enzima desramificador (amilo 1,6 glicosidasa) o de la fosforilasa (fosforilasa hepática o fosforilasa cinasa). Para distinguir estos dos cuadros se debía someter al paciente a ayuno y administrar glucagón a las 2 y a las 8 horas de comenzado el ayuno. Si sólo se producía respuesta glucémica positiva a las 2 horas se sospecharía defecto del enzima desramificante; si no se producía ni a las 2 ni a las 8 horas se sospecharía, defecto de fosforilasa.
Cuando la sobrecarga de alanina y glicerol no producían aumento de la glucemia o daban lugar a hipoglucemia había que sospechar una alteración de la neoglucogénesis: bien de la Glucosa 6 fosfatasa o de la fructosa 1,6 difosfatasa. Para distinguir estos dos defectos enzimáticos era útil la sobrecarga de galactosa: si tras dicha sobrecarga se producía un aumento de la glucosa debía pensarse en un defecto de la fructosa 1,6 difosfatasa y, caso contrario, en defectos de la glucosa 6 fosfatasa. 
En raras ocasiones podría no producirse respuesta glucémica positiva a ningún precursor excepto al glicerol; en tales casos habría sospechar defecto de la piruvato carboxilasa o del fosfoenol carboxicinasa, si bien, estos cuadros tienen características clínicas propias que permitirían la sospecha de otro modo.

En el caso presentado la biopsia hepática y el estudio genético posterior permitieron establecer el diagnóstico de Glucogenosis tipo III (deficiencia de amilo1-6 glucosidasa).